模拟定位的护理

模拟定位的护理
理想的放射治疗是将精确的放射剂量给予勾画好的靶区体积上，同时尽可能地减少放射线对靶区周围正常组织器官的损伤，从而达到根治疾病、延长生命和提高生存质量的目的。

放射治疗定位技术有：常规模拟定位技术、CT 模拟定位技术、特殊定位技术。

CT 模拟定位可完成X 射线模拟定位的全过程，且定位的精确性、目的性和可靠性都远高于X 线模拟定位。

CT 定位比X 线模拟定位有更高的要求，需进行严格的体位固定，确保CT 定位体位与放疗体位一致。

一、协助技师正确摆放体位
为实现CT 模拟的精确定位，正确的体位固定以及摆放成为关键，同时正确的体位摆放也是治疗成功的保障。

患者最舒服的体位和技师最容易操作的体位就是最佳的治疗体位。

需保证制模体位、扫描体位与治疗体位的一致。

患者初次接触放疗，缺乏放疗相关知识，易产生紧张情绪，不利于最佳体位的摆放。

需向患者做好解释工作，讲解扫描过程，消除患者紧张情绪，协助患者摆放舒适、正确体位；协助技师在患者体表描画标志线，使患者体表与固定装置完全贴合；指导患者以及家属正确保护体表标志线；告知患者及家属不可自行描画体表标志线，避免治疗时的误导。

二、特殊治疗准备
（1）膀胱充盈：按照医生开立的定位申请单要求核对患者，嘱患者排气、排便、排空膀胱；有造口者，清理排空造口袋。

规定时间内喝完定量的水且憋尿至规定时间完成定位。

告知患者在放疗期间，规范憋尿要求与定位时一致的重要性，以提高摆位的重复性、保证放疗准确性。

（2）使用口含器：按照医生开立的定位申请单要求核对患者，根据患者口腔情况以及耐受程度，制作适合患者的个体化口含器，嘱患者妥善保管，告知患者在放疗期间口含器的正确使用可保护口腔正常组织，减轻放疗反应。

使用要求与定位时一致的重要性，以提高摆位的重复性、保证放疗准确性。

三、增强CT 患者的护理配合
（一）扫描前准备
（1）核对患者，确认患者签署增强检查知情同意书。

（2）询问患者病史、过敏史以及用药史。

有碘对比剂过敏史者禁用。

如当日患者已行碘对比剂检查，则不宜行增强CT 定位，需另约时间或与医生沟通以后予以平扫定位。

（3）选择合适血管、型号适宜的留置针予以开放静脉通路。

正确连接高压注射泵。

再次确认留置针在位、通畅。

（4）告知患者扫描过程中可能出现的不适反应，将呼叫器置于患者手中，便于患者随时呼叫。

（5）CT 定位室内，备有抢救车、氧气等急救物品，便于及时抢救。

（二）CT 扫描时护理
（1）扫描过程中观察患者的反应。

（2）观察高压注射泵压力曲线的改变。

如患者不适或高压注射泵压力曲线异常，应立即停止高压注射、停止扫描及时处理。

（三）扫描结束后护理
（1）协助技师松开固定装置，治疗床复位。

（2）松开留置针与高压注射泵连接。

（3）帮助患者缓慢坐起，询问有无不适。

如患者有不适则应立即通知医生处理。

（4）保留留置针观察20～30 min，患者无不良反应，方可拔除留置针离开。

（5）嘱患者当日多饮水，可达1 500～2 000 ml。

以促进碘对比剂经尿液排出，减少对肾功能的损伤。

四、特殊情况处理
（一）口服二甲双胍的糖尿病患者
关于口服二甲双胍的糖尿病患者需使用碘对比剂造影时，是否需停用二甲双胍？根据《二甲双胍临床应用专家共识》（2016年版），肾功能正常的患者在使用碘对比剂前不必停用二甲双胍，但在使用碘对比剂造影后应在医生的指导下，停用二甲双胍48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者使用碘对比剂以及全身麻醉术前48 h，应暂时停用二甲双胍，造影后还需停药48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。

（二）碘对比剂过敏的处理
对于轻度过敏反应（如：荨麻疹，头疼，头晕，恶心，呕吐等）给予观察，必要时遵医嘱给予地塞米松等药物；若患者发生呼吸困难、意识丧失、休克，心跳呼吸停骤停等重度过敏反应，立即通知医生，松开患者的固定装置，按过敏性休克就地给予急救。

（三）药物外渗
发生药物外渗时启用应急预案处理，确认外渗后应立即停止输注，回抽残余药物以及血液后拔除穿刺针；评估外渗药物性质及量、局部情况（皮肤颜色、肿胀、水泡、疼痛）；遵医嘱局部使用50 %硫酸镁湿敷或喜辽妥涂擦；外渗肢体以平放的方式抬高，避免患处局部受压；每日观察外渗部位的皮肤颜色、温度、疼痛等情况，做好护理记录，与患者及家属做好沟通；当皮肤表面有水疱形成时，酌情抽吸疱内渗液。

局部发生破溃、坏死时，给予清创换药等处理。

如有疼痛，遵医嘱给予止疼剂；做好交接班。

告知门诊患者如外渗部位的皮肤颜色、温度、疼痛、红肿加剧，需及时来院就诊处理，次日电话回访询问患者恢复状况。

图1 碘对比剂不良反应
五、高压注射泵的正确使用及维护注意事项
严格按照高压注射泵操作流程进行操作。

每日检查、清洁高压注射泵，保证高压注射泵处于完好备用状态。

1.注意事项
（1）除了抽造影剂和排气外，注射器针头都应保持平放或朝下的状态。

（2）取下针筒前，先使注射器机头朝下，然后再拧针筒，防止剩余造影剂倒流。

2.日常保养
（1）每天工作结束后用热毛巾擦去注射头表面残留的造影剂。

（2）每周清洁推杆1 次，不装针筒，使推杆完全伸出到最前端，先用热毛巾擦拭推杆，再用干纸巾擦干，然后使推杆回到起始位置。

（3）每周清洁触摸屏1 次，关机后，用湿毛巾擦拭触摸屏，然后用干纸巾擦干。

图1 急性不良反应的定义及分类
注：
●对比剂注射后1小时内患者出现的症状并不都是对比剂的不良反应
●患者的焦虑也可致对比剂注射后出现症状（Lalli效应）
●一种新的对比剂首次用于临床时，其不良反应有被过度报告的趋势（Weber
效应）
六、链接
1.放射治疗肿瘤协作组（RTOG）放射性皮炎分级标准
0 级：皮肤无变化；
1 级：滤泡样暗色红斑或脱发、干性脱皮、出汗减少；
2 级：触痛性或鲜红红斑，片状湿性脱皮或中度水肿；
3 级：皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮；
4 级：溃疡、出血、坏死。

2.放射治疗肿瘤协作组（RTOG）放射性口腔黏膜炎分级标准
0 级：无红肿、疼痛，无吞咽困难；
1 级：黏膜充血、红肿、疼痛，轻度吞咽困难，能进固体食物；
2 级：斑点状黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，能进软食或流食；
3 级：片状黏膜炎占照射区50%以下，有明显疼痛；
4 级：片状黏膜炎占照射区50%以上。

3.放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射性肠炎分级标准
0 级：无变化；
1 级：排便次数增多或排便习惯改变，无需用药；直肠不适，无需镇痛治疗。

2 级：腹泻，需用抗副交感神经药；黏液分泌增多，无需卫生垫；直肠或腹部疼痛，需镇痛药。

3 级：腹泻，需肠外支持；重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫；腹部膨胀（平片示肠管扩张）。

4 级：急性或亚急性肠梗阻、肠瘘或肠穿孔；胃肠道出血需输血；腹痛或里急后重需置管减压，或肠扭转。

4.放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射性食管炎分级标准（表2）
表2
5.世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准（表3）
表3
6.疼痛评估
（1）评估工具：采用数字评分法（NRS）结合面部表情疼痛量表法（FPS-R）：0 分为无痛，10 分为剧痛；1～3 分：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4～6 分中度疼痛（睡眠受影响）；7～10分重度疼痛（严重影响睡眠）。

患者根据疼痛程度在相应分值上确认，护士再根据患者的面部表情判定其疼痛分值。

（2）疼痛评估时间及频率：由责任护士担任，首次评估在患者入院8 h 内开展，0 分每日评估1 次；1～3 分每8 h 评估1 次；4～6 分每4 h 评估1 次。

口服镇痛药后1 h 进行复评，注射用药后30 min 进行复评，确保疼痛及评分在3 分以下，疼痛频率24 h 内在3 次以下，解救疼痛24 h 内在3 次以下，完成各项措施后，再实施评估，并准确记录。

（3）疼痛处理效果评价：完全缓解（CR）：NRS 法疼痛100% 缓解。

部分缓解（PR）：NRS 法疼痛缓解＞50%。

轻微缓解（MR）：疼痛较治疗前减轻，但感到明显疼痛，睡眠受干扰或疼痛缓解。

7.鼻咽冲洗流程及质量标准（表4）
表4 鼻咽冲洗护理流程及质量标准（样本）
8.口腔pH 值测定流程及质量标准
表5 口腔pH值测定流程及质量标准（样本）
9.头颈部功能锻炼操
第1 步：转颈，向左看，保持3～5 s，回正3～5 s，向右看3～5 s；
第2 步：颞颌关节环形按摩3～5 min；
第3 步：缓慢张口至最大状态（不疼为限）并保持3～5 s，闭唇3～5 s；第4 步：鼓气，左右漱气10 次；
第5 步：吮唇，持续3～5 s，咂唇10 次，咧唇3～5 s，噘唇3～5 s；第6 步：伸舌，缩舌10 次，舌左右摇10 次，舌左右顶腮10 次；
每日功能锻炼频次：每组练习重复3～5 次，每天练习2～3 次。

10.盆底肌功能锻炼
大腿及腹部肌肉放松，收缩盆底肌（肛提肌），每次收缩不少于3 s 后放松，然后进行3～4 次快速收缩后放松，每天3～4 次，每次5～10 min。

11.排尿中断训练
每次排尿分几段排尽，即排一下，忍一下；再排一下、忍一下，锻炼膀胱内外括约肌，逼尿肌的收缩协调能力。

12.腹肌力量训练
仰卧抬腿法，量力而行，每天3～4 次，每次5 min。

13.上肢肿胀分级（表6）
表6 LENT-SO MA 改良后分级法。