卫生室输液免责协议书范本

卫生室输液免责协议书范本
甲方（医疗机构）：____________________
乙方（患者或患者法定代理人）：____________________
鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为自愿接受医疗服务的患者或其法定代理人，现就乙方在甲方卫生室接受输液治疗的相关事宜，经双方协商一致，订立本免责协议书。

第一条定义
1.1 输液治疗：指甲方为乙方提供的静脉输液服务。

1.2 免责条款：指甲方在本协议中声明的免责事项。

第二条乙方声明
2.1 乙方确认已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果，并自愿接受该治疗。

2.2 乙方确认已向甲方提供了准确的个人健康信息，并保证该信息的真实性和完整性。

第三条甲方声明
3.1 甲方承诺在提供输液治疗时，将遵守相关法律法规和医疗操作规程。

3.2 甲方承诺在治疗过程中，将尽最大努力确保乙方的安全和健康。

第四条免责条款
4.1 甲方对于因乙方自身疾病、体质或其他不可抗力因素导致的治疗结果，不承担任何责任。

4.2 甲方对于乙方在治疗过程中因自身原因导致的任何损害，不承担
任何责任。

4.3 甲方对于乙方在治疗过程中因第三方原因导致的任何损害，不承担任何责任。

第五条乙方的权利和义务
5.1 乙方有权在治疗前了解治疗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和说明。

5.2 乙方有义务如实提供个人健康信息，并在治疗过程中遵守甲方的指导和安排。

第六条甲方的权利和义务
6.1 甲方有权要求乙方提供必要的个人健康信息，并有权在必要时进行必要的检查。

6.2 甲方有义务在治疗过程中提供必要的医疗支持，并在必要时提供紧急救治。

第七条争议解决
7.1 双方因本协议书的解释或履行发生争议时，应首先通过友好协商解决。

7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第八条其他
8.1 本协议书自双方签字或盖章之日起生效。

8.2 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：____________________
法定代表人或授权代表（签字）：____________________
日期：____________________
乙方（患者或患者法定代理人）：____________________ 法定代理人（签字）：____________________
日期：____________________
（以下无正文）。