眼科医生的“激光武器”

上海交通大学医学院附属同仁医院
自从1960年第一台红宝石激光机被发明以来，激光技术已在眼科得到广泛应用。

由于激光单色性好，方向性好，可目标精准地针对眼球的不同组织发挥作用，所以激光在眼病治疗方面有着很大的优势。

本文介绍了治疗眼前节疾病和视网膜疾病激光机的分
类及治疗原理，并列举了眼科常见的疾病如
后发性白内障、闭角型青光眼、视网膜血管
性疾病、视网膜裂孔、变性以及黄斑部疾病
激光治疗的方法和作用机制。

激光技术能有
效治疗各类眼前节疾病和视网膜疾病，成为
眼科医生对抗眼部疾病的有效利器，其临床
应用将不断扩展。

摘要
说起激光武器，可能你第一时间会联想到科幻电影《星球大战》里威力巨大的“死星”（见图
1），抑或是钢铁侠炫酷的激光手套（见图2），这些武器可以用高能激光射向敌对目标并产生巨大的热量，将敌对目标摧毁。

图1 电影《星球大战》中的“死星”图2 电影《钢铁侠》中钢铁侠的激光手套
那么，你是否知道眼科医生也有自己独特的“激光武器”来对抗病魔呢？
1960年,美国的梅曼(Maiman)制成了第一台红宝石激光机，从此开启了激光在眼科应用的时代。

眼球本身是一个光学系统，光线可以通过屈光间质到达眼球的各层组织，由于激光单色性好，方向性好，可通过透明眼组织，目标精准地针对眼球的不同组织发挥作用，且在治疗中不易损害周围组织，所以激光在眼病治疗方面有着广泛的应用。

除了我们熟知的准分子激光和飞秒激光可以治疗屈光不正以外，还有很多不同的激光可以用来治疗不同的眼部疾病。

下面就给大家着重介绍一下眼前段疾病和视网膜疾病的激光治疗。

眼科临床用于治疗眼前段疾病和视网膜疾病的激光机大致可以分为光热效应激光治疗机、光电离效应激光治疗机和光化学效应激光治疗机3类。

光热效应激光特指靶组织在吸收了激光能量后局部升温，使组织的蛋白质变性凝固，称为光凝固效应，主要用于治疗眼底病。

光电离效应激光是一种高能巨脉冲激光，瞬间照射组织后，可使组织发生电离，产生等离子体，其强大冲击波可使组织裂解，从而达到切割的目的。

主要用于眼前节疾病的治疗，如虹膜造孔，晶状体后囊膜切开等。

光化学效应指激光激活后，与周围细胞产生氧化反应，作用于靶组织达到治疗目的。

1.眼前节疾病的激光治疗
治疗眼前节疾病一般采用掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光机（见图3），包括Nd:YAG激光晶状体后囊切开术和Nd:YAG
激光周边虹膜切除术等。

图3 掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光机（1）晶状体后囊切开术
目前的白内障手术能摘除混浊的晶状体，解决白内障的问题。

但是成年人白内障手术3年后，有40%～50%的患者会出现晶状体后囊膜的混浊，我们称之为后发性白内障，简称后发障。

后囊膜的混浊会影响患者的视力。

目前治疗后发性白内障最安全、有效的方法是Nd:YAG激光后囊膜切开术，即利用Nd:YAG激光，在瞳孔中央区将混浊的晶状体后囊切开，也就是打出一个透明区域，使得屈光间质重新恢复透明，提高患者视力。

（2）周边虹膜切除术
对于一些具有闭角型青光眼发作的解剖学因素（例如前房较浅，房角狭窄，或者虹膜膨隆）的患者，我们可以提前干预，通过Nd:YAG 激光切除周边虹膜组织，在虹膜上形成一个小孔，使前房和后房的房水相通，解除虹膜膨隆和瞳孔阻滞，加深前房并使得房角增宽，避免闭角型青光眼的急性发作。

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2.视网膜疾病的激光治疗
视网膜疾病的激光一般使用半导体多波长激光
仪（见图4）。

常见的视网膜激光治疗的疾病分为三大类，第一类是治疗视网膜血管性疾病；第二类是治疗视网膜裂孔、变性；第三类是治疗黄斑部
疾病。

图4 半导体多波长激光眼科治疗仪
（1）视网膜血管性疾病的激光治疗。

视网膜血管性疾病主要包括糖尿病性视网膜病
变，视网膜静脉阻塞，外层渗出性视网膜病变，家族性渗出性玻璃体视网膜病变，早产儿视网膜病变，等等。

这些疾病在发展的过程中，通常会出现
血管的闭塞，从而造成视网膜上出现无灌注区和相应区域的严重缺血，机体在这种缺血的状态下，会分泌一种称为血管内皮生长因子（VEGF）的物质，VEGF 具有诱导视网膜表面生长出新生血管的作用。

新生血管由于其本身脆弱的结构，极易破裂出血，积血就会跑到视网膜前的玻璃体腔里，造成玻璃体积血，导致患者出现眼前黑影或者严重的视力下降。

另外，这些新生血管会在视网膜表面形成具
有收缩性的纤维膜，可以牵拉视网膜造成视网膜裂孔，继而会引起孔源性视网膜脱离，这些都会严重影响我们的视力。

视网膜激光光凝术通过对周边视
网膜进行光凝，改善视网膜缺血缺氧状态，促使新生血管萎缩，从而起到了控制疾病发展的作用。

值得注意的是，视网膜激光治疗是破坏性治疗，激光光凝的视网膜区域视觉敏感度会下降，例如糖尿病性视网膜病变的患者行全视网膜激光光凝治疗（见图5）后，周边视网膜的功能就会大受影响，出现暗适应能力降低，周边视野差等结果。

所以，视网膜激光光凝是“丢卒保车”的被迫策略，一方面避免新生血管的生长，控制疾病的发展，另一方面确保黄斑区等重要眼底组织结构的供血，使患者尽可
能保留中央视力，提高生活质量。

图5 糖尿病性视网膜病变行全视网膜激光光凝术后的
眼底荧光血管造影图像
（2）视网膜裂孔、格子样变性的激光治疗
视网膜格子样变性是周边部玻璃体视网膜退行
性病变，成年人群患病率为7.5%，主要见于近视
眼患者。

视网膜裂孔的形成与视网膜格子样变性及
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玻璃体变性、后脱离有关。

视网膜裂孔和格子样变性如果不及时治疗，玻璃体腔里面液化的玻璃体会通过裂孔进入视网膜下，引起视网膜脱落，导致视力下降。

激光治疗的目的就是在视网膜脱离发生之前，对视网膜裂孔周围进行激光封闭，应用激光的热凝固效应将裂孔周围的视网膜组织和眼球壁产生牢固的黏连疤痕（见图6），这有点类似于我们生活中电焊的原理，这样就避免了视网膜脱离的发生。

图6 视网膜裂孔行激光封闭裂孔术后眼底图像（3）黄斑疾病的激光治疗
中心性浆液性脉络膜视网膜病变，简称中浆病，是我们临床上常用激光治疗的黄斑部疾病。

中浆病是视网膜色素上皮渗漏导致的视网膜神经上皮层的脱离，如图7中中浆患者眼底造影图所示，可以简单理解为图中白色的地方漏水了，水就积存在了视网膜下，形成了水塘。

由于水塘的位置多位于黄斑部（视觉最敏锐的区域），一旦这里积水，可引起视力下降，视物变暗、变形。

我们一般可以采用黄色波长激光，直接光凝渗漏点，相当于封堵住漏水点，破坏功能失代偿的视网膜色素上皮，刺激它增生、移行，从而恢复视网膜色素上皮原有的外屏障功能，使积水消退。

图7 中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者眼底荧光血管
造影图像
3.结语
当前，由于激光的特殊光学性能和眼球本身特殊的结构，使得激光在眼科被广泛应用。

随着科学研究的不断深入，新型激光治疗仪器将不断出现，临床应用将不断扩展，相信在不久的将来，眼科医生会具备更多先进的“激光武器”，为人类的眼部健康保驾护航。

闵颖君
上海交通大学医学院附属同仁医院眼科主
治医师。

研究方向：眼底病。

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