每日唤醒计划在危重患者中的应用

每日唤醒计划在危重患者中的应用
发表时间：2011-08-30T11:11:53.530Z 来源：《中外健康文摘》2011年第19期供稿作者：肖倩霞张志刚毛凯红赵湛元安杰周兵
[导读] 每日唤醒计划对于ICU机械通气镇静患者可缩短机械通气时间及住ICU时间，减低呼吸机相关性肺炎的发生率。

肖倩霞张志刚毛凯红赵湛元安杰周兵（广东省中山市人民医院外科ICU 528403）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0076-02
【摘要】目的评价每日唤醒计划在危重患者镇静过程中的应用效果。

方法对ICU内APACHEⅡ评分≥12分、机械通气超过24小时、需要持续镇静的患者176例，随机分为唤醒组和对照组,两组均在持续泵入芬太尼镇痛的基础上，给予咪唑安定镇静治疗。

在此基础上,唤醒组次日起实施每日唤醒计划。

两组均维持理想的镇静状态,直至脱机。

观察两组患者停用镇静药物后完全清醒时间、机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、呼吸机相关性肺炎发生率、患者自行拔管发生率、深静脉血栓发生率等指标。

结果唤醒组停用镇静药后患者完全清醒时间、机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、呼吸机相关性肺炎发生率明显少于对照组(P<0.01),两组患者均无发生自行拔管，无深静脉血栓发生。

结论每日唤醒计划对于ICU机械通气镇静患者可缩短机械通气时间及住ICU时间，减低呼吸机相关性肺炎的发生率。

【关键词】每日唤醒危重病人机械通气
ICU的危重患者处于强烈的应激环境之中，各种有创管道的刺激、疼痛、对疾病的担心，均导致患者躁动、不配合治疗，需要镇静镇痛，镇静镇痛治疗应作为ICU 治疗的重要组成部分[1]。

为了减少长时间镇静带来的各种并发症，例如对某些重要的生理反射（如咳嗽反射）以及对心血管和呼吸功能的过度抑制，目前提出每日唤醒的概念，既可避免过度镇静，又能每日对神经系统功能状态进行评估。

我们对ICU内需要持续镇静的患者实施了每日唤醒计划，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2009年1月至2010年12月收入我院外科ICU的病人，纳入标准为APACHEⅡ评分≥12分、机械通气超过24小时、需要持续镇静的患者，除外孕妇、合并脑外伤、心肺复苏术后、中枢神经系统疾病或神经源性疾病导致的呼吸衰竭、应用免疫抑制剂、哮喘持续状态的患者，共176例，随机分为唤醒组与对照组，唤醒组90 例，原发病为重症肺炎3例，肺挫伤19例，食道裂孔疝2例，食道癌6例，脓胸9例，肺癌5例，冠脉搭桥术后4例，瓣膜置换术后5例，急性胰腺炎9例，胆道结石10例，结肠癌7例，肠梗阻11例，对照组 86 例，原发病为重症肺炎2例，肺挫伤10例，食道癌5例，脓胸6例，肺癌8例，冠脉搭桥术后2例，瓣膜置换术后4例，急性胰腺炎10例，胆道结石14例，结肠癌10例，肠梗阻15例。

1.2镇静评分采用Ramsay 评分：患者焦虑、躁动不安为1分，患者配合，有定向力、安静为2分，患者对指令有反应为3分，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分，嗜睡，无任何反应为6分。

1.3镇静治疗方法两组患者均在给与芬太尼30-60ug/h镇痛的基础上，持续泵入咪唑安定0.04－0.2mg/kg/h，维持镇静状态在Ramsay 评分2-4分，并使患者保留自主呼吸，唤醒组在每天早上停用所有镇静镇痛药物，以使患者清醒，能完成简单的指令性动作，或者患者生命体征有明显变化，如血压、心率升高大于镇静状态下基础值的20%，或者患者不自主运动增加，即以停药前1/2剂量重新开始应用镇静药物，并逐渐调整至镇静目标。

对照组则给予持续的镇静治疗至脱离呼吸机。

1.4观察指标记录两组患者停用镇静药物后完全清醒时间、机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、呼吸机相关性肺炎发生率、患者自行拔管发生率、深静脉血栓发生率等指标。

1.5统计方法统计学处理采用SPSS 13.0软件，以x±s表示, 计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验，P<0. 05为差异有统计学意义，P<0.01差异有非常显著意义。

2 结果
两组患者平均年龄、APACHEⅡ评分无统计学差异。

唤醒组停用镇静药后患者完全清醒时间、机械通气时间、住ICU时间、总镇静时间、呼吸机相关性肺炎发生率明显少于对照组(P<0. 01)，两组患者死亡率无统计学差异(表1)。

两组患者均无发生自行拔管，无深静脉血栓发生。

表1 两组患者各项指标对照
3 讨论
需要持续镇静的机械通气患者的镇静时间都比较长，长时间使用镇静药治疗除了不可避免的药物不良反应外，镇静深度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，可能引起患者呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、深静脉血栓形成、免疫抑制等并发症。

镇静时间超过7天还存在产生药物依赖性和戒断症状的风险，并且药物蓄积和药效延长，必然会延长患者的苏醒时间，大大增加了医疗费用。

对ICU内需要使用镇静药物的机械通气患者实施，发现较常规的持续镇静能缩短机械通气的时间，并有住院日缩短的趋势。

[2] 恰当的镇静-镇痛治疗不仅能有效地消除患者由多种因素诱发的焦虑、紧张以及生理不适感受,保证机械通气及其他高级生命支持治疗的有效性,还可以避免镇静过度或不足引起的循环功能不稳及躁动[3]。

本研究显示,唤醒组总镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组(P<0.01)。

可能机制为每日唤醒可减少镇静药物用量,从
而避免大剂量使用镇静药可能产生的呼吸抑制、低血压、药物依赖性和戒断症状，便于利用患者清醒的时间及对言语指令的反应为ICU的镇静质量提供重要信息，然后根据个体差异来调整药物用量，使患者能较早的主动参与治疗。

Kress也研究了每日唤醒对患者短期和长期预后的影响，发现对患者心理没有长期的不良作用或者产生创伤后应激障碍，甚至创伤后应激障碍发生更少。

值得注意的是,每日唤醒后引起躁动可能给患者带来不良影响,如人机不协调或应激性高血压等,甚至可能发生患者自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置的可能, 一旦出现这些问题，将给患者的后续治疗带来灾难性的危害。

因此实施每日唤醒需要确定恰当的重新用药时机，同时需要严密监测和护理，在本研究中，一旦患者出现生命体征有明显变化，如血压、心率升高大于镇静状态下基础值的20%，或者患者不自主运动增加，即以停药前1/2剂量重新开始应用镇静药物，并逐渐调整至镇静目标，从而避免因唤醒后引起的躁动给患者带来不良后果。

在本研究中，所有患者都在镇痛的基础上给与镇静治疗，镇静过程中每小时评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者镇静又能容易被唤醒，维持正常的睡眠苏醒周期。

研究表明，以镇痛药物为基础的镇静方案能减少镇静药物用量，减轻镇静药物对患者意识状态的影响，缩短带机时间、脱机过程和ICU住院时间，有助于避免镇静药物对患者长期心理问题的影响[4]。

综上所述，在ICU的镇静策略中采用每日唤醒可以缩短机械通气时间, ICU住院时间和总住院时间,增加计划内拔管的可能性,并减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率,从而降低患者的住院费用,节约有限的卫生资源。

但是，该治疗策略目前仍然缺乏循证医学证据,且每日唤醒的基础研究不多,均有待于今后进一步的完善[5]。

参考文献
[1]中华医学会重症医学分会，中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006），中华外科杂志,2006,44(17):1158-1166.
[2]Devlin JW,Fraser GL,Kanji S,et al.Sedation assessment in critically ill adults.Ann Pharmacother,2001,35(12):1624.
[3]田卓民.咪唑安定与异丙酚在镇静治疗中的应用.中国急救医学,2002,22(11)：655-656.
[4]刘金川，陈文彬，姚尚龙．咪唑安定药理学特点及其临床应用研究进展.中国热带医学，2004,4(3):485-486.
[5]高尚兰,付云,郭世勋.异丙酚和咪唑安定对机械通气患者镇静效果的对比观察.中国现代医药杂志,2010, 12(1):67-67.。