56例肝性脑病的临床治疗分析

56例肝性脑病的临床治疗分析
摘要】肝性脑病（hepatic encephalopathy）是严重肝病引起的，以代谢紊乱为
基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常
和昏迷。

肝性脑病的这些异常临床表现的程度和范围很广。

过去曾采用“肝性昏迷（hepatic coma）”一词，现在认为肝性昏迷是肝性脑病程度相当严重的第四期，
并不代表肝性脑病的全部。

引起肝性脑病的主要病因是各型肝硬化（以病毒性肝
炎导致的肝硬化最多见）及改善门脉高压的门体分流手术。

其次为重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病和原发性肝癌。

较少见的病因有妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

肝性脑病多有诱发因素，及早去除诱发因素，积极采取综合治疗，可降低肝性脑病的病死率。

现将我院收治的肝性脑病分析如下。

【关键词】肝硬化肝性脑病肝性昏迷临床治疗
［中图分类号］R575.2 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－
5734(2010)7-0028-02
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2001年～2009年我院收治重症肝炎、肝硬化等各种严重肝功
能障碍合并肝性脑病56例，无诱因的6例，有明显诱因的50例，其中男43例，女13例，年龄21～76岁，平均45.5岁，其中重症肝炎21例，肝炎后肝硬化32例，中毒性肝炎3例。

1.2 诊断标准：各型重症肝炎、肝硬化的诊断依据1999年第5次全国传染病
与寄生虫病学术会议修正案。

2 结果
诱发因素构成：电解质紊乱（包括糖和水、电解质代谢紊乱）28例，感染12例，上消化道出血13例，其他3例。

3 讨论
3.1 病因讨论
3.1.1 在严重肝病有腹水形成时，大量使用利尿剂及多次放腹水，长期低盐饮食，呕吐、腹泻、上消化道出血等均可导致电解质紊乱。

低血钾可引起碱中毒，
利于氨的吸收和通过血脑屏障;低血钠可能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿，诱
发肝性脑病［1］。

本组病例电解质紊乱达37.5%。

3.1.2 各种原因引起的肝功能严重损害常使肝脏枯否细胞吞噬功能低下，且患
者常伴有脾功能亢进时，白细胞及中性粒细胞绝对数下降，另外侧支循环的形成
使肠道细菌由门静脉直接进入体循环，促使各种感染的发生和发展。

56例中有
12例发生各种感染，达21.4%。

感染产生的内毒素血症一定程度上加重了肝功能
的损害，增加组织分解代谢，产氨增加，发热及缺氧增加大脑对氨毒性的敏感性
而诱发肝性脑病。

3.1.3 肝硬化患者多伴有食管胃底静脉曲张及门脉高压性胃病，急性上消化道
出血在肝硬化中是常见并发症，大出血后血容量下降相对增加了血氨的浓度，血
液残留在胃肠道中可分解产生大量的氨。

血氨增多和大出血导致脑缺血一起诱发
肝性脑病［2］。

本组13例，占23.2%，尤其以食管胃底静脉破裂大出血
多见。

3.1.4 3例，占5.4%为严重肝病时出现肝肾综合征。

而低血钠、内毒素血症与
肝肾功能综合征的发生呈正相关。

应用某些对肾脏有毒性的药物，可加重肾脏的
损害。

此外上消化道大出血若伴有失血性休克，使肾血流量下降，可导致氮质血
症，诱发肝性脑病。

3.2 治疗讨论
3.2.1 减少氨的产生：
3.2.1.1 控制饮食中的蛋白质摄入量：有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入每日
不宜超过70 g，但不能低于40g/d，以免引起负氮平衡。

发生脑病时，更应严格
控制蛋白质摄入量，能量供给以碳水化合物为主，每日供给热量1200～1600kcal。

3.2.1.2 灌肠或导泻:人体肠道中的氨50%左右产生于结肠细菌，因此清理肠道
是快速而有效的方法。

3.2.2 口服抗生素：
3.2.2.1 新霉素:口服新霉素2～4 g/d可抑制细菌生长，降低肠氨产生，用药不
宜超过1个月，由于其神经性耳聋、肾毒性等较严重的副作用，限制了其临床使用。

3.2.2.2 利福昔明（Rifaximin）:利福昔明是利福霉素的衍生物，抑制细菌RNA
的合成。

口服给药实际上不吸收，仅作用于胃肠道局部。

临床试验证明利福昔明
治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素作用同样有效，同时耐受性更好。

Puxeddu
等用利福昔明200 mg，tid治疗慢性肝性脑病病人共15天，同时服乳果糖获得每
日2～3次软便，两药合用能有效控制病人症状、体征，耐受性良好，无副作用
发生。

在减少产氨菌群方面，两药合用有协同作用。

他们认为在需接受长时间治
疗的肝性脑病病人，利福昔明和双糖联合使用因其有效性和耐受性良好应首先考虑。

3.2.2.3 新霉素与利福昔明的比较:Miglio将49例明确诊断肝硬化的病人随机分为两组，分别接受400 mg tid利福昔明或1 g tid新霉素治疗每月连续服用2周，
连续6个月。

两组症状明显改善，血氨明显下降，且两组间无明显差别。

在不耐
受新霉素和肾功能损害的病人，利福昔明是首选的抗生素。

3.2.3 对症治疗：及时纠正水、电解质和酸碱失调，缺钾者补充氯化钾，碱
中毒可用精氨酸溶液静脉滴注。

其他如保持呼吸道通畅，防治脑水肿，防止消化
道出血与休克等。

综上所述，肝性脑病常是多种因素共同作用的结果，指导肝硬化患者合理饮食，避免诱发因素，尽量减少肝性脑病的发生，对已发生的肝性脑病，在去除诱
因的基础上首先选用药物治疗，若患者对所有药物均无效，且无手术禁忌证，可
根据患者情况及医院条件选用外科手术，但其对病人及其家庭都将造成很大的负担。

因此对于肝性脑病早期诊断、积极预防及去除诱因，进行综合性药物治疗以
促使昏迷患者苏醒，降低病死率，提高抢救成功率是非常重要的。

参考文献
［１］朱锦宏，阮冰.肝硬化腹水并发低钠血症临床分析.肝脏，2000，7:140-141
［2］洪新田，钟碧慧.肝性脑病146例诱因与预后分析.胃肠病学和肝病学杂志，1999，
8:206-208.。