心理学客户调查问卷模板

一、基本信息
1. 性别：
（）男
（）女
2. 年龄：
（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 教育程度：（）高中及以下（）大专
（）本科
（）硕士
（）博士及以上4. 职业：
（）学生
（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他
二、心理健康状况
1. 您是否有以下心理问题？请选择所有符合的选项。

（）焦虑
（）抑郁
（）强迫
（）恐惧
（）偏执
（）人格障碍
（）其他（请说明）
2. 您在过去一个月内，出现以下情绪困扰的频率如何？（）经常
（）偶尔
（）很少
（）没有
（）焦虑
（）抑郁
（）愤怒
（）恐惧
（）其他
3. 您认为自己的心理承受能力如何？
（）很强
（）较强
（）一般
（）很弱
4. 您是否有过自杀念头？
（）是
（）否
5. 您是否有过以下行为？
（）过度饮酒
（）滥用药物
（）自残
（）其他（请说明）
三、心理咨询服务需求
1. 您是否需要心理咨询？
（）是
（）否
2. 您希望以何种方式接受心理咨询？（）面对面咨询
（）电话咨询
（）网络咨询
（）其他（请说明）
3. 您希望咨询的心理问题类型是？（）焦虑
（）抑郁
（）强迫
（）偏执
（）人格障碍
（）其他（请说明）
4. 您对心理咨询师的期望：
（）具备专业知识和技能
（）善于倾听和沟通
（）保密性强
（）富有同情心
（）其他（请说明）
5. 您对心理咨询服务的费用承受能力如何？（）可以接受较高费用
（）有一定承受能力
（）不太能承受
（）无法承受
四、心理服务满意度
1. 您对本次调查问卷的满意度如何？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）不满意
（）非常不满意
2. 您对心理咨询服务的满意度如何？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）不满意
（）非常不满意
3. 您认为心理咨询服务有哪些不足之处？
（）请在此处填写
4. 您对心理咨询服务的改进建议：
（）请在此处填写
感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们改进心理咨询服务，为更多需要帮助的人提供更好的服务。