病案管理质量控制标准202版

病案管理质量控制标准202版国家卫生健康委员会
病案管理质量控制标准（202 版）
前言
为了提高医疗服务的质量和安全，规范病案信息管理工作，确保病案质量，减少医疗纠纷，国家卫生健康委员会制定了病案管理质量控制标准。

本标准适用于各级各类医疗卫生机构的病案管理工作，旨在推动医疗机构的病案管理向规范化、科学化方向发展。

第一章总则
1.1 目的与依据
本标准的目的是规范病案管理工作，提高医疗服务质量。

依据《中华人民共和国卫生健康委员会行业标准制定管理办法》（卫生行业标准制定国家标准）等文件。

1.2 术语与定义
1.2.1 病案管理
病案管理是指医疗机构根据法律、法规的规定，按照特定流程、标准和要求，对病案及其相关信息进行收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。

1.2.2 病案
病案是指医疗机构对患者开展诊疗活动过程中生成的各种医疗文书
的归档汇总。

1.2.3 病案首页
病案首页是指病案信息的总览页，包括患者基本信息、入院情况、
出院情况、诊断信息、手术信息等。

1.3 总体要求
1.3.1 病案管理应与医疗服务相结合，通过对病案信息的管理与分析，提高医疗服务质量。

1.3.2 病案管理应注重信息的真实性、准确性和完整性，确保病案记录的真实反映患者的就诊情况。

1.3.3 病案管理应以标准化流程为基础，确保病案处理程序的规范性和协同性。

第二章病案管理的基本要求
2.1 病案管理流程
2.1.1 病案的收集与整理
医疗机构应建立完善的病案收集机制，确保每一位患者的病案都能
够及时、准确地记录和整理。

在收集过程中，医务人员应尽量减少错
误和遗漏。

2.1.2 病案的存储与保管
医疗机构应建立规范的病案存储和保管制度，确保病案的安全性和
完整性。

病案应按照规定的时间进行存档，并采取适当的措施保护病
案的机密性。

2.1.3 病案的分析与应用
医疗机构应对病案信息进行合理的分析和应用，为医疗质量管理提
供依据，并及时反馈给相关科室和人员。

2.2 病案信息的质量控制
2.2.1 病案信息的准确性
医疗机构应通过培训、标准化流程等措施，提高医务人员对病案信
息录入的准确性，避免输入错误和遗漏。

2.2.2 病案信息的完整性
病案首页应包含患者的基本信息、诊断信息、手术信息等重要内容，确保病案信息的完整性。

医务人员应严格按照规定填写病案首页，不
得随意删除和遗漏相关信息。

2.2.3 病案信息的一致性
不同部门和科室之间的病案信息应保持一致。

医疗机构应通过规范
流程和信息共享等方式，确保病案信息的一致性。

第三章病案管理的要求细则
3.1 病案首页的内容要求
3.1.1 患者基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号等。

3.1.2 入院情况
包括入院时间、入院途径、入院诊断等。

3.1.3 出院情况
包括出院时间、出院方式、病情转归等。

3.1.4 诊断信息
包括主要诊断、次要诊断、并发症等。

3.1.5 手术信息
包括手术名称、手术时间、手术操作者等。

3.2 病案管理人员的要求
医疗机构应设立专门的病案管理部门，并配备专业的病案管理人员。

病案管理人员应熟悉相关政策法规和病案管理标准，具备良好的沟通
能力和团队合作精神。

3.3 病案质量评价与持续改进
医疗机构应定期对病案质量进行评价和统计分析，及时发现问题和
改进措施。

病案管理部门应与临床科室、医务部门、信息部门等合作，共同推动病案管理工作的改进。

结语
病案管理质量控制标准（202 版）的发布，对于提高医疗服务质量，减少医疗安全事故具有重要意义。

医疗机构应严格按照本标准的要求，加强病案管理工作，确保病案信息的真实、准确和完整，为患者提供
优质的医疗服务。

同时，医疗机构应加强对病案管理人员的培训和管理，不断提高其专业素养和工作水平。

只有这样，才能推动病案管理
工作持续改进，为患者的健康保驾护航。