【精品资料】心脏病人非心脏手术麻醉
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【精品资料】心脏病人非心脏手术麻醉
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
➢ Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活 动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
➢ Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛等，休息后感到舒适。
➢ Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即 出现症状，但休息后尚感到舒适。
手术围术期心血管评价指南(1996)
计划外科手术
急诊手术 CABG<5年无症状 2年内作心脏评估至 今无变化
临床估计、病史、 体格检查
高危病人
近期心肌梗死 不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 病理性心律失常 严重瓣膜疾病
考虑
冠脉造影 取消或延迟手术 内科治疗
中危病人
轻度心绞痛 有心梗史 代偿性心力衰竭 糖尿病
➢ Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心 绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般 麻醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
麻醉前准备--心血管用药
抗高血压药 ➢ 目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α
受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。 ➢ 如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体 阻滞剂。 ➢ 术前均不必停药，用药至术日晨。
麻醉前准备--心血管用药
洋地黄类药 ➢ 主要用于充血性心力衰竭、快心室率的
手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时 间长短及其对血流动力的影响。
无论何种麻醉均应达到下述要求： ➢ 镇痛完全，避免过度应激。 ➢ 无明显心肌抑制作用。 ➢ 不明显影响心血管系统的代偿能力。 ➢ 不增加心肌氧耗和促发心律失常。
麻醉选择--局部和神经阻滞
仅适用于体表和肢体小手术。 需镇痛完全，并避免病人紧张。 可适量辅助应用镇静、镇痛药。
术
•矫形、前列腺手术 •乳房手术
•周围血管手术
•长 时 间 手 术 ， 伴 大 量 液 体和/或血液丢失
心脏意外危险发生率 >5%
心脏意外危险发生 心脏意外危险发
率<5%
生率<1%
决定手术的因素
急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史，需进一步检查
或治疗 全身耐受情况(METs) 手术危险性(范围大小、时间长短及
麻醉前准备—监测
监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备 和技术水平等进行选择。
心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术， 可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和 度，连续心电图。
心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规 监测外，还应监测IBP和CVP。
严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心 功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。
出血多少)
推迟手术的因素
高危预测因素或伴有全身耐受力差 的中危预测因素的病人
低危预测因素+全身耐受力较差的 病人
中危预测因素+全身耐受力中等+重 危手 术的病人。
麻醉前准备--心血管用药
术前对各种心血管药物原则上不要随 便停药，应继续用至手术日当天。
须了解术前病人的用药种类、用量、 用药时间，以便评估对术中各种用药 产生的相互影响。
房颤或房扑病人等，以改善心功能和减 慢心室率。 ➢ 目前主要用地高辛，一般主张在术前一 天或手术当天停用，术中和术后根据情 况经静脉用药。
麻醉前准备--心血管用药
利尿药 ➢ 主要用于心功能不全和高血压病人。 ➢ 会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血
钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。 ➢ 术前应注意补钾使血钾>3.5mmol/L。 ➢ 如长时间利尿应与保钾利尿药合用。 ➢ 利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent
levels METs)表示。 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。 > 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中
所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。
麻醉原则
麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心 肌氧供需平衡。
麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需 平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需 保持平衡。
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供 影响冠脉血流的因素 冠状动脉阻塞 、痉挛
冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置
术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 ➢ 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发
作。 ➢ 心绞痛进行性加重。 ➢ 心电图运动试验阳性。 ➢ 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 ➢ 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏
➢ 此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常 的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症 的发生率。
术前检查--心肌放射性显影
静脉注射放射性物质201铊可随血流进入 心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血 流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射 性物质减少或缺失。此检查对判断冠状 动脉病变的敏感性和特异性均优于心电 图运动试验。
麻醉选择--全身麻醉
是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方 法。尤其对病情严重、心功能不全、 手术复杂、长时间手术以及术中会引 起显著的血流动力学不稳定等，均主 张全身麻醉。
➢ 经食道超声多普勒可动态连续监测上述 指标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术中的监测。
术前检查--超声心动图
超声心动图应激试验
➢ 用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg 静脉给药，使HR增快达到预计目标。
➢ 以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或 原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及 其严重程度。
不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应 用升压或降压药。 避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。 纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。 加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆 和各种并发症。
麻醉选择—总要求
心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情 况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 ➢ 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 ➢ 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术 期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 计分 0~5
6~12
13~25 ≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
0.2
0.7
2.0
高危
中危
低危
1. 近 期 心 肌 梗 死 病 史 1.心绞痛不严重
1.老年
(<30天)伴严重或不稳 2.有心肌梗死病史
2.心电图异常 (左心室
定心绞痛
3.曾有充血性心力衰竭 肥厚、束支传导阻滞、
2.充血性心力衰竭失代 或目前存在代偿性心力 ST-T异常)
偿
衰竭
3.非窦性节律
3.严重心律失常(高度 4.需治疗的糖尿病 A-V 传 导 阻 滞 、 病 理 性 有症状的心律失常、室
➢ 高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。
麻醉前准备—心血管药及设备
根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需 用的各种心血管药物。
包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常 药等。
单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时 可用。
麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。
建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用 所需药物。
术前检查—心电图
动态心电图
➢ 用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律 失常情况。
➢ 用于术后连续监测。 ➢ 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特
异性88%，阴性预计值99%。 ➢ 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态
心电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
➢ 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有 无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 ➢ 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ➢ ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为 跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 ➢ 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
心肌氧需 主要因素 心率加快
心肌收缩性增加 室壁张力增加
前负荷增加 后负荷增加
次要因素 需解决的关键问题
应尽力避免和治疗心动过速。 积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发
室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。 保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免
麻醉前准备--麻醉前用药
主要目的是消除病人紧张和焦虑
➢ 镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、 哌替啶、吗啡、氟哌利多等。
➢ 抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓 可用阿托品。
➢ 中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐， 又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用， 但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或 窦房节功能不全的病人。
麻醉前准备--心血管用药
β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
➢ 用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、 重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗 死后病人。
➢ 对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血 压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞 剂联合应用则可取得良好的治疗效果。
➢ β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其 有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地 平和尼卡地平合用。
短距离跑
重家务劳动、擦地 板、搬家具
中等体育活动：跳 舞、高尔夫球、投 掷篮球、保龄球
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术
中危手术
低危手术
•急 诊 大 手 术 ， 尤 其 是 老 •颈动脉内膜剥脱术 •内窥镜操作
年病人
•头、颈部手术
•体表手术
•主 动 脉 或 其 他 大 血 管 手 •胸、腹腔内手术 •白内障手术
低危病人
老年 ECG异常 非窦性节律 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中 等(>4METs)
体能差 (<4METs)
体能差 (<4METs)
低、中危 手术 高危手术
高危手术 低、中危 手术
手术室
无创检查
考虑冠 脉造影
体能良好或中 等(>4METs)
手术室
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
等体能状态为；< 4METs：体能状态差。
术前综合评估 --体能状态
1METs
生活能否自理 吃、穿、洗漱 户内活动行走 日常家务劳动 平地行走1~2街区 平地行走 3.2~4.8km/h 轻体力活动、清洁 工作
4METs
10METs
上楼或登山
平地行走 3.2~4.8km/h
参加剧烈体育活动： 游泳、单打网球、足 球、篮球、滑雪等
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
腹内、胸外或主动脉外科
麻醉选择--椎管内阻滞
蛛网膜下腔阻滞： ➢ 平面应<T10，以免血压剧降，注意补充血容量。 ➢ 适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、
膀胱、和子宫等手术。
▪ 连续硬膜外阻滞：
➢ 分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、 适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。
➢ 如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。 ➢ 术后保留导管镇痛，对危重病人有利。
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
➢ Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活 动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
➢ Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛等，休息后感到舒适。
➢ Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即 出现症状，但休息后尚感到舒适。
手术围术期心血管评价指南(1996)
计划外科手术
急诊手术 CABG<5年无症状 2年内作心脏评估至 今无变化
临床估计、病史、 体格检查
高危病人
近期心肌梗死 不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 病理性心律失常 严重瓣膜疾病
考虑
冠脉造影 取消或延迟手术 内科治疗
中危病人
轻度心绞痛 有心梗史 代偿性心力衰竭 糖尿病
➢ Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心 绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般 麻醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
麻醉前准备--心血管用药
抗高血压药 ➢ 目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α
受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。 ➢ 如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体 阻滞剂。 ➢ 术前均不必停药，用药至术日晨。
麻醉前准备--心血管用药
洋地黄类药 ➢ 主要用于充血性心力衰竭、快心室率的
手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时 间长短及其对血流动力的影响。
无论何种麻醉均应达到下述要求： ➢ 镇痛完全，避免过度应激。 ➢ 无明显心肌抑制作用。 ➢ 不明显影响心血管系统的代偿能力。 ➢ 不增加心肌氧耗和促发心律失常。
麻醉选择--局部和神经阻滞
仅适用于体表和肢体小手术。 需镇痛完全，并避免病人紧张。 可适量辅助应用镇静、镇痛药。
术
•矫形、前列腺手术 •乳房手术
•周围血管手术
•长 时 间 手 术 ， 伴 大 量 液 体和/或血液丢失
心脏意外危险发生率 >5%
心脏意外危险发生 心脏意外危险发
率<5%
生率<1%
决定手术的因素
急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史，需进一步检查
或治疗 全身耐受情况(METs) 手术危险性(范围大小、时间长短及
麻醉前准备—监测
监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备 和技术水平等进行选择。
心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术， 可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和 度，连续心电图。
心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规 监测外，还应监测IBP和CVP。
严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心 功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。
出血多少)
推迟手术的因素
高危预测因素或伴有全身耐受力差 的中危预测因素的病人
低危预测因素+全身耐受力较差的 病人
中危预测因素+全身耐受力中等+重 危手 术的病人。
麻醉前准备--心血管用药
术前对各种心血管药物原则上不要随 便停药，应继续用至手术日当天。
须了解术前病人的用药种类、用量、 用药时间，以便评估对术中各种用药 产生的相互影响。
房颤或房扑病人等，以改善心功能和减 慢心室率。 ➢ 目前主要用地高辛，一般主张在术前一 天或手术当天停用，术中和术后根据情 况经静脉用药。
麻醉前准备--心血管用药
利尿药 ➢ 主要用于心功能不全和高血压病人。 ➢ 会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血
钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。 ➢ 术前应注意补钾使血钾>3.5mmol/L。 ➢ 如长时间利尿应与保钾利尿药合用。 ➢ 利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent
levels METs)表示。 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。 > 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中
所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。
麻醉原则
麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心 肌氧供需平衡。
麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需 平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需 保持平衡。
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供 影响冠脉血流的因素 冠状动脉阻塞 、痉挛
冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置
术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 ➢ 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发
作。 ➢ 心绞痛进行性加重。 ➢ 心电图运动试验阳性。 ➢ 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 ➢ 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏
➢ 此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常 的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症 的发生率。
术前检查--心肌放射性显影
静脉注射放射性物质201铊可随血流进入 心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血 流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射 性物质减少或缺失。此检查对判断冠状 动脉病变的敏感性和特异性均优于心电 图运动试验。
麻醉选择--全身麻醉
是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方 法。尤其对病情严重、心功能不全、 手术复杂、长时间手术以及术中会引 起显著的血流动力学不稳定等，均主 张全身麻醉。
➢ 经食道超声多普勒可动态连续监测上述 指标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术中的监测。
术前检查--超声心动图
超声心动图应激试验
➢ 用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg 静脉给药，使HR增快达到预计目标。
➢ 以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或 原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及 其严重程度。
不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应 用升压或降压药。 避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。 纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。 加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆 和各种并发症。
麻醉选择—总要求
心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情 况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 ➢ 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 ➢ 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术 期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 计分 0~5
6~12
13~25 ≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
0.2
0.7
2.0
高危
中危
低危
1. 近 期 心 肌 梗 死 病 史 1.心绞痛不严重
1.老年
(<30天)伴严重或不稳 2.有心肌梗死病史
2.心电图异常 (左心室
定心绞痛
3.曾有充血性心力衰竭 肥厚、束支传导阻滞、
2.充血性心力衰竭失代 或目前存在代偿性心力 ST-T异常)
偿
衰竭
3.非窦性节律
3.严重心律失常(高度 4.需治疗的糖尿病 A-V 传 导 阻 滞 、 病 理 性 有症状的心律失常、室
➢ 高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。
麻醉前准备—心血管药及设备
根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需 用的各种心血管药物。
包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常 药等。
单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时 可用。
麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。
建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用 所需药物。
术前检查—心电图
动态心电图
➢ 用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律 失常情况。
➢ 用于术后连续监测。 ➢ 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特
异性88%，阴性预计值99%。 ➢ 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态
心电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
➢ 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有 无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 ➢ 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ➢ ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为 跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 ➢ 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
心肌氧需 主要因素 心率加快
心肌收缩性增加 室壁张力增加
前负荷增加 后负荷增加
次要因素 需解决的关键问题
应尽力避免和治疗心动过速。 积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发
室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。 保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免
麻醉前准备--麻醉前用药
主要目的是消除病人紧张和焦虑
➢ 镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、 哌替啶、吗啡、氟哌利多等。
➢ 抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓 可用阿托品。
➢ 中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐， 又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用， 但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或 窦房节功能不全的病人。
麻醉前准备--心血管用药
β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
➢ 用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、 重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗 死后病人。
➢ 对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血 压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞 剂联合应用则可取得良好的治疗效果。
➢ β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其 有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地 平和尼卡地平合用。
短距离跑
重家务劳动、擦地 板、搬家具
中等体育活动：跳 舞、高尔夫球、投 掷篮球、保龄球
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术
中危手术
低危手术
•急 诊 大 手 术 ， 尤 其 是 老 •颈动脉内膜剥脱术 •内窥镜操作
年病人
•头、颈部手术
•体表手术
•主 动 脉 或 其 他 大 血 管 手 •胸、腹腔内手术 •白内障手术
低危病人
老年 ECG异常 非窦性节律 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中 等(>4METs)
体能差 (<4METs)
体能差 (<4METs)
低、中危 手术 高危手术
高危手术 低、中危 手术
手术室
无创检查
考虑冠 脉造影
体能良好或中 等(>4METs)
手术室
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
等体能状态为；< 4METs：体能状态差。
术前综合评估 --体能状态
1METs
生活能否自理 吃、穿、洗漱 户内活动行走 日常家务劳动 平地行走1~2街区 平地行走 3.2~4.8km/h 轻体力活动、清洁 工作
4METs
10METs
上楼或登山
平地行走 3.2~4.8km/h
参加剧烈体育活动： 游泳、单打网球、足 球、篮球、滑雪等
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
腹内、胸外或主动脉外科
麻醉选择--椎管内阻滞
蛛网膜下腔阻滞： ➢ 平面应<T10，以免血压剧降，注意补充血容量。 ➢ 适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、
膀胱、和子宫等手术。
▪ 连续硬膜外阻滞：
➢ 分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、 适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。
➢ 如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。 ➢ 术后保留导管镇痛，对危重病人有利。