跟骨骨折内固定术后并发症分析

跟骨骨折内固定术后并发症分析
目的：探讨跟骨骨折内固定术后并发症的发生原因、预防方法及对策。

方法：收集本院2006年4月-2011年8月跟骨骨折接受开放复位内固定治疗共78例(89足)患者的临床资料，并进行回顾性分析。

结果：采用Maryland足部评分系统评价手术效果，优35足，良36足，可18足。

9足发生早期并发症，发生率为10%；患伤口感染3足，切口边缘皮肤坏死4足，腓肠神经损伤2足，晚期出现距下关节疼痛并影响活动3足，发生率为3%。

结论：跟骨骨折内固定术后并发症与跟骨的解剖特点及跟骨骨折的机制相关，但可采取相应措施有效减少并发症的发生。

标签：跟骨骨折；内固定；并发症
跟骨骨折为足部常见损伤，超过跗骨骨折的60%，占所有骨折的2%。

大多数的跟骨骨折是关节内骨折，处理棘手，部分患者术后可能发生切口皮瓣坏死及感染，导致跟骨及周围的部位疼痛不适。

自2006年4月以来，笔者所在医院对78例(89足)跟骨骨折进行切开复位板内固定治疗，经过回顾性分析，探讨术后并发症的发生、预防方法及对策。

1资料与方法
1.1一般资料78例患者中，男41例，女37例，其中双侧跟骨骨折11例。

按Sanders分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型41例，Ⅳ型17例。

术前摄跟骨侧位片及轴位X线平片，并行水平位和额面位CT扫描及三维重建给予分型。

1.2手术时机的选择严格掌握手术指征及准确把握手术时机是影响手术效果的重要因素[1]。

开放性骨折在6 h内于手术室行彻底清创，在术后2周从对侧切口行切开复位并予以钢板内固定；闭合性骨折则在受伤后1~15 d，平均7.8 d 进行。

若跟骨周围有严重水肿或张力性水疱，则手术延迟到伤后1~1周，给予20%甘露醇脱水，肿胀较前明显减退后再予以施行手术。

1.3手术方法采用腰麻或硬膜外麻醉，上止血带。

应用跟骨的外侧“L”型切口，切口的上端起始于外踝尖端上1.5 cm，于外踝及跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底与足背皮肤交接处弧形向前，直至第五跖骨的基部。

切开皮肤及皮下，直达跟骨，换尖刀紧贴骨膜行锐性分离，剥离全层皮瓣，把腓骨长、短肌腱牵开，暴露跟骨外侧、距下关节以及跟骰关节，根据术前的评估及肉眼所见了解骨折的类型及移位的程度后予以撬拨复位，视骨折情况用克氏针钻入跗骨以保持临时固定，C形臂X线机透视侧位观察Gissane角、bohler角以及关节面的恢复情况，并选择合适长度的跟骨钛钢板作固定，使用螺钉固定骨折的外侧壁至载距突骨的皮质下。

若有钢板不能完全固定的骨块，可辅以螺钉以固定。

完成固定后，需再次检查复位固定可靠后方可拔下克氏针。

修复韧带，常规放置引流管，关闭切口，加压包扎。

1.4术后处理抬高患肢24 h，术后24 h开始足趾被动活动，术后72 h开始足趾及踝关节的主动活动；常规使用抗生素1周预防感染，术后48~72 h后拔除引流管，1~3周拆线，6~8周去除石膏，3个月后逐渐负重。

1.5疗效评价标准采用Maryland足部评分系统评价手术效果。

2结果
本组随访时间为6~36个月，平均12个月。

采用Maryland足部评分系统评价手术效果：优35足，良36足，可18足。

9足发生早期并发症，发生率为10%；
3足伤口感染，经反复换药及更换抗生素后愈合；4足切口边缘皮肤坏死，经切除坏死皮缘后直接缝合切口后愈合；2足腓肠神经损伤，分别于6月及8月后感觉恢复；3足晚期出现距下关节疼痛并影响活动，发生率为3%，于术后11~14个月行关节融合术后疼痛消失。

3讨论
跟骨骨折是常见的足部损伤，随着切开复位及钢板内固定等手术方法在临床上的广泛应用，大部分患者得以痊愈。

但对跟骨骨折是采取保守治疗还是切开复位内固定治疗至今尚有争议[2]，因其特殊的解剖关系，难免出现术后并发症，如切口延迟愈合、感染、神经损伤、螺丝松动等。

张家红等[3]报道并发症发生率为22%，这是因为跟骨的解剖特点及特殊的骨折发生机制。

3.1切口皮肤坏死及难愈合跟骨外侧的皮下软组织较薄弱，血运较差，骨折后多伴有软组织肿胀，进一步加重血运障碍，故肿胀严重时可予脱水，待肿胀消退后手术。

术中操作精细、保护组织，严格无菌操作及术后予常规预防感染，术后适当抬高患肢，可减少感染、坏死的发生。

若发生皮肤坏死，可根据切口大小采用切除坏死皮肤后直接缝合、皮瓣移植或游离植皮等措施。

3.2感染跟骨骨折后常有软组织肿胀及损伤，术后感染概率增大。

围手术期常规预防性应用抗生素，术后常规放置引流管，能有效防止血肿形成及有利于肿胀消退。

不能行一期缝合或者术后出现皮肤坏死及不愈合，需加强应用抗生素，反复更换敷料，保持手术切口干燥。

国外有案例应用喷射脉冲冲洗法对开放性骨折进行冲洗[4]，效果良好。

3.3固定及复位不良多因为辅助透视仅能观察到Broden角及Gissane角的恢复情况，但不能确定距下关节面和内侧的复位。

此时可以在复位和用克氏针临时固定后用小骨膜剥离器撬拨距下关节面以观察关节面的恢复情况。

对粉碎性骨折及伴关节面塌陷骨折，应予以植骨。

所植骨块宜取整块全板髂骨，利用髂骨增厚部分重建跟骨丘部[5]。

3.4腓肠神经损伤术中跟骨外侧的“L”形切口两端有腓肠神经经过，软组织肿胀时作全厚层皮瓣切开，则较难辨认腓肠神经，故易伤及。

术中操作不仔细或过度牵拉皮瓣，都会伤及腓肠神经。

术后软组织发生瘢痕挛缩也会造成腓肠神经慢性损伤。

以上损伤可采用理疗、药物、封闭及跟腱延长术等治疗。

3.5距下关节炎距下关节炎是跟骨关节内骨折最多见的晚期并发症，严重影响患者远期的行走功能及生活质量。

发生距下关节炎的主要原因是骨折复位及固定不良导致跟骨解剖形态变化，从而导致跟骨轴线及负重力线改变。

因此，术中应重视骨折的解剖复位，骨折固定牢靠可不用石膏固定，早期不负重进行功能锻炼[6]。

本组晚期出现3足距下关节炎，于术后11~14月行关节融合术后疼痛消失。

参考文献
[1] 李敬安，曹炯哲.跟骨骨折手术治疗[J].实用骨科杂志，2010，16(4):310-312.
[2] 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20(2):117-120.
[3] 张家红，董海，戴力扬.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志，2001，4(2):135-137.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2001:232.
[5] 曲家富，曹立海，孙洋，等.跟骨关节内骨折畸形愈合的手术治疗[J].中华骨科杂志，2006，26(2):82-85.
[6] Zwipp H，Rammelt S，Barthel S. Calcaneal fractures-open reduction and internal fixation[J]. Injury，2004，35(2):46-54.
(收稿日期：2012-04-05)(本文编辑：王宇)。