院感评审细则

院感评审细则
一、背景介绍
院感评审是指对医疗机构的院内感染管理工作进行评审和监督，以确保医疗机
构在院内感染防控方面符合相关标准和要求。

本文旨在制定院感评审的细则，以确保评审工作的科学性和公正性。

二、评审范围
1. 院内感染防控管理体系：包括组织架构、责任分工、工作流程等。

2. 院内感染监测与报告：包括感染病例的监测、报告和分析。

3. 感染控制措施：包括手卫生、消毒灭菌、环境清洁、废弃物处理等。

4. 医疗器械与设备管理：包括器械清洗消毒、维护保养、质量控制等。

5. 医务人员培训与教育：包括院感知识培训、操作规范培训、技能培训等。

三、评审方法
1. 文件审查：评审组对医疗机构提交的相关文件进行审查，包括制度文件、监
测报告、培训记录等。

2. 现场检查：评审组对医疗机构进行实地考察，检查感染控制措施的执行情况、设备管理情况等。

3. 专家访谈：评审组与医疗机构的相关负责人、感染控制人员进行访谈，了解
其对院感管理工作的了解和实施情况。

四、评审内容
1. 制度文件：评审组将对医疗机构的院感管理制度文件进行审查，包括制度的
完整性、可行性、有效性等方面。

2. 监测与报告：评审组将对医疗机构的感染病例监测和报告情况进行评估，包
括监测指标的选择、报告的准确性、及时性等。

3. 感染控制措施：评审组将对医疗机构的感染控制措施进行检查，包括手卫生
设施的设置、消毒灭菌操作的规范性、环境清洁的执行情况等。

4. 医疗器械与设备管理：评审组将对医疗机构的医疗器械与设备管理情况进行
评估，包括清洗消毒操作的规范性、维护保养的及时性、质量控制的有效性等。

5. 医务人员培训与教育：评审组将对医疗机构的医务人员培训与教育情况进行
考察，包括培训内容的完整性、培训方式的多样性、培训效果的评估等。

五、评审标准
1. 制度文件：制度文件应完整、规范、符合相关法规和标准要求。

2. 监测与报告：感染病例的监测和报告应准确、及时，监测指标的选择应科学、合理。

3. 感染控制措施：感染控制措施的执行应规范、有效，手卫生设施的设置应符
合要求。

4. 医疗器械与设备管理：医疗器械的清洗消毒操作应规范、有效，设备的维护
保养应及时、完善。

5. 医务人员培训与教育：医务人员的培训内容应全面、系统，培训方式应多样、灵便，培训效果应有明确的评估指标。

六、评审结果
1. 评审组将根据评审内容和标准，对医疗机构的院感管理工作进行评估，形成评审报告。

2. 评审报告将包括评审结果、存在的问题、改进建议等内容，并给出相应的评价等级。

3. 医疗机构应根据评审报告中的问题和建议，及时进行整改和改进，并向评审组提交整改报告。

七、评审周期
1. 评审周期根据医疗机构的规模和情况而定，普通为每年进行一次评审。

2. 医疗机构应在评审前提前准备相关文件和资料，并配合评审组的工作安排。

八、评审保密
评审工作涉及医疗机构的内部管理和敏感信息，评审组成员应严守评审保密原则，不得将评审信息外泄。

以上为院感评审细则的详细内容，通过制定和执行这些细则，可有效提升医疗机构的院内感染管理水平，保障患者和医务人员的安全。