医院感染管理考核细则感染性疾病科2016

2分 2分 3分 3分 1分 1分 1分 1分 1分
2分 2分 1分
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一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。
染区、污染区划分清楚。 9.操作台、治疗车每日使用前必须清洁，使用后做好 2 分 清洁、消毒后才可进入治疗室，治疗车上物品排放有序， 上层为清洁区、下层为污染区，配有快速手消毒剂。 10.感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人 2 分 相对集中，特殊感染病人单独安置，隔离标识醒目。 11.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒地面 1 分 湿式打扫，遇污染时根据情况选用合适方式消毒。 12.定时更换床单、被套、枕套等物品，床垫、枕心、 1 分 棉褥定时消毒，遇污染时及时更换，禁止在走廊清点更换 下来的物品。 13.病床应湿式打扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹 1 分 布，用后消毒，病人出院、转科、死亡后床单元终末消毒 处理。 14． 治疗室、 办公室、 病室、 厕所分别设置专用拖布， 2 分 标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。 15.无菌柜内不得有灭菌日期不清、 有效期不清过期、 2 分 涂改、无日期标识的无菌包。 16.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注 2 分 明时间，超过 2 小时不得使用，启封的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 17． 治疗、 护理、 换药操作应按清洁伤口、 感染伤口、 2 分 隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地处理，处理后环境 终末消毒，废物及时无害化处理。 18.严格执行消毒隔离制度。 2分
2分 2分 1分 1分 1分 1分 2分 2分 1分 1分 1分 2分 1分 2分
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一项不符合要求扣 1 分，扣完为止。 不监测浓度的扣 1 分，浓度不够的扣 1 分，无 记录的扣 1 分。 每季度监测一次，不合格扣 1 分。 未消毒的扣 1 分，无记录的扣 1 分。 每季度监测一次，不合格扣 1 分。 每季度监测一次，不合格扣 1 分。 储存柜内有破损、失效、霉变、标识不清的扣 不在供应室领取扣 1 分，自行外购扣 2 分 不按规定处理扣 1 分，不及时扣 1 分。 未留样送检、报告、记录扣 1 分，并承担相 应责任。 病区垃圾箱内有医疗废物扣 1 分。 不分类收集扣 1 分，无标识扣 1 分 不符合的扣 1 分。 查科室记录，无管理制度的扣 2 分。
2分 3分 3分
每月抽查 20%出院病历查抗菌药物的应用率， ≥60%扣 1 分，≥70%扣 2 分。 每月抽查 20%出院病历查抗菌药物应用是否遵 循合理应用的原则，并根据医教科意见扣分 每月根据检验科药敏结果记录抽查 20%出院病 历，有不按照药物结果选用抗菌药物的扣 3 分 一项不合格扣 1 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，扣完为止。 一项不合格扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。
2.抗菌药物的应用率应控制在 50%以内。 3.遵循合理应用抗菌药物的原则。 4.有药敏结果时，按照药敏结果选用抗菌药物。 六、医务人员手卫生（10 分） 1.落实手卫生规范，保持手部清洁、指甲短、不涂指 甲油，不戴戒子。 2.手卫生设施完好，配备足够的手消毒剂。 3.掌握“两前三后”手卫生指征，并在工作中落实。 4.每月完成手卫生依从性正确率监测 七、医院感染控制制度的落实。 （30 分） 1.医务人员穿戴整洁、定期更换工作服，不戴耳坠， 不穿拖鞋，不穿工作服就餐，入厕。 2.有工作人员专用通道，入口处有消毒垫，并保持 消毒垫湿润。 3.进行无菌操作时应戴帽子、口罩。 4.接触粘膜的医疗用品每次用后及时消毒， 接触皮肤 的医疗用品应经常进行消毒。 5.各种引流管、引流瓶、导管、吸引管、体温表做 到一人一支一管一用一消毒，所用消毒方式、方法符合要 求，无菌物品一人一用一灭菌。 6.连续使用的湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等必须每 日消毒，用毕终末消毒，干燥存放，湿化水应用无菌水。 7.碘伏、酒精等消毒液密闭保存。 8. 医疗区环境清洁、整齐，无菌区、清洁区、半污
一项不合格扣 1 分，扣完为止。
一项不合格扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分。 一项不合格扣 1 分。
一项不合格扣 1 分。
一项不合格扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分，扣完为止。
一项不合格扣 1 分，扣完为止。
一项不合格扣 1 分，扣完为止。
4
19.病人用过的医疗器械、用品应先消毒后清洗，再 2 分 根据要求消毒来灭菌，病人出院后严格终末消毒。 20.病人排泄物、分泌物及病房污水必须消毒后方可 1 分 排放，病人生活垃圾按医疗废物处理。
一项不符合要求扣 1 分，扣完为止。 一项不合格扣 1 分。
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未建立科室医院感染管理小组的不得分。成 员不符合要求的扣 2 分。无控制制度扣 2 分。 每月底检查科室记录，无小结者扣 3 分 每季度查科室记录，无学习记录的扣 3 分。 每月查出院病例计算发病率≥8%不得分 每月查出院病例计算漏报率，每增加 20% 扣 2 分，扣完为止。 每月查出院病例计算送检率，每减少 10% 扣 2 分，扣完为止。 每月抽查 20 份出院病历，有一份无登记 表扣 4 分，未填写扣 4 分，填写不符合要 求扣 1-3 分。 未及时报告扣 4 分，不协助调查处理扣 4 分， 法定传染病不上报，每例扣 4 分。
3分 3分 4分 4分 4分
4.病历中医院感染个案登记表填写完整，准确，无 4 分 缺项，无明显逻辑错误。 5.有医院感染爆发或爆发趋势时及时报告院感科， 并 4分 协助调查、处理。发现法定传染病时按《传染病防治法》 的规定报告。 三、消毒灭菌效果、环境卫生学监测（10 分） 1.科室使用的消毒剂应按其特点和使用说明正确、 2 分
不按其特点和使用说明使用消毒剂扣 2 分
1
合理使用。 2.每周定时更换消毒液、容器定时处理并有记录， 容器外有消毒液名称、浓度、配制（使用）日期的标识 3.所使用的含氯制剂每日监测浓度，监测结果有记 录，浓度不够时及时更换。 4.使用中的消毒液监测合格。 5.治疗室、换药室、处置室等室每晚使用三氧机进 行空气消毒，并有记录。 6.医务人员的手监测合格。 7.物体表面监测合格。 四、一次性医疗用品管理、医疗废物处理（10 分） 1.不使用包装破损、失效、霉变和标识不清的一次性 医疗用品。 2.所使用的一次性医疗用品不得自行外购， 必须从供 应室领取，医院另有规定的除外。 3.使用后的一次性医疗用品必须按规定及时处理不 得流失。 4.使用时发生热源反应、 感染或其他异常情况时及时 留样送检，详细记录，报告院感科、药剂科。 5.医疗废物与病人的生活分开收集处理， 医疗废物不 得丢入病区垃圾箱内。 6.医疗废物分类收集， 感染性废物置双层塑料袋内密 闭，袋外有明显标识。 7.锐器使用后放入防渗漏、耐刺容器内。 五、抗菌药物的合理应用（10 分） 1.科室内的抗菌药物合理应用的管理制度。
医院感染管理考核细则
被考核科室：传染科 考核时间： 考核科室：医院感染管理科 总分 100 分
考
核
内
容
数
考
4分
核
标
准
实得 分数
一、组织管理（10 分） 1.科室内建立有医院感染管理小组，由科主任护 护士长和本科兼程监控医师、护士组成。有本科室的 医院感染管理控制制度。 2.每月完成本科室上月份的医院感染管理小结。 3.每季度组织科内人员学习医院感染管理知识一次。 二、医院感染病例监测（20 分） 1.每月科室医院感染发病率≤8%。 2.每月医院感染病例漏报率≤20%。 3.每月医院感染病例病原学送检率≥50%。