股骨近端重建髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折

股骨近端重建髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折
目的：探讨应用股骨近端重建髓内钉(TFN)内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。

方法：2008年1月-2010年7月采用股骨近端重建髓内钉内固定手术治疗股骨粗隆间骨折19例。

结果：所有患者均获得术后随访，随访时间12～18个月，平均15个月。

术后随访按Harris髋关节功能评分，优12例，良6例，可1例，优良率为94.73%。

结论：股骨近端重建髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短，创伤小，出血量少，内固定稳定性强，并发症少，骨折愈合率高，患肢功能恢复快等优点，是目前治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定方法。

标签：股骨近端重建髓内钉；内固定；股骨粗隆间骨折
随着人民生活水平的快速提高及医疗水平的快速发展，我国正逐渐步入老龄化社会，由于老年人的综合反应能力降低，老年患者罹患骨创伤疾病的比例明显增加。

其中股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一[1-2]，由于老年患者多合并严重骨质疏松和内科疾病，保守治疗卧床时间长，并发症多，死亡率高。

随着手术技术的提高和内固定材料的进步，现在多主张手术治疗，以期尽快恢复活动，减少卧床并发症。

内固定方式多种多样，自2008年1月以来，笔者采用股骨近端重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折19例，体会到该手术创伤小，耗时短，出血少，术后并发症少见，功能恢复快，临床效果十分满意，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者共19例，均为闭合性骨折、单髋，其中男7例，女12例，年龄55～90岁，平均72岁。

致伤原因：摔伤12例，车祸伤5例，高处坠落伤2例；合并内科疾病11例，多发伤、复合伤5例。

骨折按照改良Evans 标准分型Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例。

1.2手术方法各型骨折均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高15°～30°，在C型臂X线机正侧位透视下闭合复位，着重恢复患肢长度及颈干角和旋转移位，对位对线良好后在股骨粗隆近端约2 cm处向近端做长约3 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分离肌肉直达大粗隆顶点，手指触摸确定大粗隆顶点，与其前内侧约0.5 cm处以开口器开口，插入导针，C臂机下确认导针正侧位均在髓腔内，组合软钻沿导针扩髓满意后，选择合适直径及长度股骨近端重建钉(北京理贝尔公司产品，不锈钢材质)，沿导针徒手缓力推进主钉插入髓腔，调整前倾角10°～15°，拔出导针，安装近端瞄准器，在C型臂X 线机透视下沿瞄准器依次锁定头颈内2枚直径6.4 mm拉力螺钉，至股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，远端也通过瞄准器在股骨干交锁2枚直径5.0 mm锁钉，安放主钉尾帽，对小粗隆骨折块小，移位不明显者不必常规复位固定，对小粗隆骨折块大，移位明显者可视具体情况复位后丝线或钢丝捆扎简单固定或不固定，查髋关节活动良好，冲洗切口缝合。

1.3术后处理术后常规预防性应用抗感染、抗血栓、抗骨质疏松药物。

1～3 d开始行屈髋、屈膝及股四头肌收缩练习，鼓励进行床上功能锻炼，4～6周扶拐下地活动，根据复查X线片和临床检查决定扶拐、部分负重，逐渐过渡到全部负重，严重骨质疏松者及合并小粗隆骨折者适当延长负重时间。

1.4疗效指标疗效评定指标包括手术切口长度，手术时间，术中出血量和术中X线透视次数。

观察术后有无深静脉血栓形成，内固定有无松动、断裂，切口有无感染等并发症。

以AO骨折愈合标准判断骨折愈合时间(包括临床愈合
和影像学愈合)，并进行Harris髋关节功能评分[3]，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。

满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2结果
本组19例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。

术后复查X光片骨折解剖复位或接近解剖复位，所有病例骨折全部愈合。

出现轻度髋内翻1例，系患者骨质疏松严重未遵医嘱下床负重时间过早所致；术后无股骨头坏死、内固定物断裂、松动、深静脉血栓形成、切口感染、异位骨化等并发症。

切口长度为3～4 cm，平均3.5 cm，手术时间40～135 min，平均60 min，术中X线透视次数10～20次，平均12次，术中出血量30～100 ml，平均50 ml。

19例患者骨折全部愈合，骨折愈合时间50～95 d，平均65 d。

仅有1例患者因骨质疏松严重未遵医嘱下床负重时间过早造成轻度髋内翻畸形。

术后随访按Harris髋关节功能评分：优12例，良6例，可1例，优良率为94.73%。

3讨论
股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，保守治疗虽亦可达到骨性愈合，但由于保守治疗易发生髋内翻，且高龄患者长期卧床并发症较多，如褥疮、尿路感染、关节挛缩、肺部感染及下肢深静脉血栓形成，严重者肺栓塞等，病死率为15%～20%[4]。

因此，如果患者伤前能生活自理，应首选手术治疗，以达到骨折的坚强内固定及术后早期肢体功能锻炼的目的，减少卧床并发症。

保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者。

近年来，由于内固定材料的发展和手术技术的提高，手术并发症大大减少，手术治疗老年股骨粗隆间骨折已成为公认的首选方法。

Bergeron等[5]研究表明，所有老年髋部骨折患者均应采用手术治疗，几乎所有患者均能从手术中获益，并康复出院。

目前用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定方式主要包括髓内内固定系统和髓外内固定系统，但因各家习惯不同及术后并发症发生率的不同，对于首选的内固定方式的选择，尤其是对于不稳定型的股骨粗隆间骨折首选内固定方式的选择仍存有分歧。

现在常用的内固定系统DHS(动力髋螺钉)，属于髓外内固定系统之一，但由于DHS为偏心固定，负重时折弯负荷较大，尤其在伴有小粗隆骨折及骨质疏松者，存在内固定易折断或弯曲，易发生股骨头切割，结构上无抗旋转作用，手术时间长，术中出血量大，术后髋关节强直以及无法早期进行功能锻炼等不足[6]，有些作者已摒弃不用。

而Gamma钉和PFN(近端股骨钉)等属于髓内内固定系统，为中心性固定，在设计上即克服了髓外内固定系统的缺点，力臂短、抗折弯、抗剪切力强，且手术创伤小，可以缩短手术时间、减少出血量，并早期负重，因此，随着手术操作技术的日趋成熟，髓内内固定系统逐渐成为股骨粗隆间骨折、特别是不稳定型骨折的主要治疗手段[7]。

但许多研究结果表明，髓内内固定系统并不比髓外内固定系统优越，两者的手术并发症和预后均无明显差异。

Gamma钉主要并发症为内植物远端股骨干骨折，现在已基本不用；而PFN(近端股骨钉)虽然克服了Gamma钉的不足[8]，但其抗旋转功能较差，总体临床效果也不能令人满意。

股骨近端重建钉是第2代交锁髓内钉内固定系统，其设计上即有优势：(1)其近端2枚拉力螺钉以130°角与主钉交锁后平行进入股骨头颈方向，控制股骨头颈与股骨干之间的旋转不稳定及折弯不稳定。

(2)传统的髓内内固定系统进钉点偏内，在梨状窝处或更偏内侧，这种手术方式操作难度较大，尤其是肥胖患者，手术耗时较长，术中出血量较多，且操作不当有造成医源性骨折可能，这对患者尤其是老年患者非常不利，增加了术后并发症的发生率。

而股骨近端重建钉其主钉在设计上本身钉尾即有一
个6°外偏角度，进钉点偏外，可以通过大粗隆尖进行插入操作，手术操作简单易行且创伤小、骨量丢失少，尤其适用于体型肥胖的患者，有利于患者术后身体状况尽快恢复，进而能够尽早下床进行功能锻炼，明显降低了卧床并发症。

(3)2枚近端螺钉是半螺纹，可在股骨颈内起到加压作用，维持了颈干角，抗剪力及抗旋转作用强，有利于骨折的稳定及愈合。

(4)远端锁孔的长度有利于应力过度，使应力分散，减少重建钉远端骨干骨折的发生，远端2枚锁钉在髓腔的交锁咬合作用下，通过髓腔中央承受压力，将股骨头颈承受的压力以最小的作用力传递到股骨中上段较为坚硬的骨皮质，并控制骨端旋转，不易造成骨折塌陷、肢体短缩。

有文献报道显示，股骨近端重建钉能够在较短的手术时间和较少的术中X线透视次数的基础上获得与传统手术同样的高骨折愈合率和低并发症发生率的临床效果[9]。

此外，股骨近端重建钉的内固定作用可靠，不必重建内侧骨皮质，即使伴有小粗隆骨折或骨质疏松者仍可以使用。

目前新一代股骨交锁髓内钉(InterTan)已用于临床治疗股骨粗隆间骨折，有报道近期效果较好，但因临床手术样本较少，远期疗效还有待进一步观察，且价格昂贵、上市时间较短、患者住院费用较高等原因目前尚未在基层医院普及。

综上所述，股骨近端重建钉在治疗股骨粗隆间骨折方面具有手术耗时少，出血量少，术中X线透视次数少，创伤小，骨量丢失少，术后内固定稳定性强，并发症少，骨折愈合快，患肢功能恢复快等优点，是目前治疗股骨粗隆间骨折的理想的内固定方法。

有人甚至将其作为临床上治疗股骨粗隆间骨折的唯一疗法[10]。

需要注意的是：(1)此类患者平均患病年龄较大，往往伴有合并症，因此必须进行充分的术前计划和麻醉准备，通过胸部X光片、心脏彩超、心电图、血气分析、下肢血管多普勒彩色超声等检查，详细了解心、肝、肺、肾等重要脏器的功能状态，对麻醉和手术风险进行系统评估，对内科合并症请相关科室会诊，积极治疗，改善全身情况。

关于手术时机的选择，目前多数作者认为伤后72 h 手术较为安全，术前可进行患肢轻度外展内旋位轴向牵引，以期达到或接近解剖复位，术中仔细轻柔操作，减少创伤，尽量缩短手术时间，术中、术后严密监测生命体征，确保围手术期安全。

(2)术中切开臀中肌前缘时应在股骨大粗隆附着点处预留一部分，以便术后将臀中肌缝回原位，避免术后出现髋外展外旋无力、跛行。

(3)进钉点应准确，否则可能导致进钉困难或股骨医源性骨折，进而导致远端锁钉困难。

进钉后应考虑股骨颈前倾角。

(4)对大转子有劈裂骨折者，近端扩髓时应轻柔，以免插钉时造成骨折块分离移位。

(5)扩髓时尽量不要跨越型号扩髓，应逐级递增扩髓至合适大小。

(6)进钉时应徒手缓慢推进主钉，切不可锤击打入，以免髓内钉远端变形导致远端锁钉困难及股骨骨折。

(7)手术时应把握好拉力钉的进钉位置和深度，理想的标准应是远端拉力螺钉正好紧贴股骨颈下方皮质、螺纹位于股骨头的中下1/3相交处，钉尖达到关节面下0.5～1.0 cm处。

此外钻孔深度应小于螺钉长度，钻孔后不攻丝而直接上钉，尽量避免由于螺钉拧入过深再向外退钉的操作，尽最大可能增加螺纹的把持力[11]。

(8)股骨近端重建髓内钉也有一定的并发症，髋内翻、感染、退钉及股骨头坏死塌陷等，本组患者虽并发症较少，仅有1例出现髋内翻畸形，但因本组患者样本较少，随访时间较短，一些并发症还需更大样本和更长时间来检验。

参考文献
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(收稿日期：2012-05-21)(本文编辑：车艳)。