心绞痛诊疗常规

心绞痛的诊疗常规
[诊断标准]
1、劳累性心绞痛:
疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

1)稳定型心绞痛指劳累烃心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变,即每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化,用硝酸甘油同样发生疗效。

2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死,初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。

有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛,现再次发生时间未到1个月,也列入其中
3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人,在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动,进行性恶化。

可发展为心肌梗死或猝死,亦可逐渐恢复为稳定型。

2、自发性心绞痛:
疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关,而与心肌需氧量增加无明显关系,疼痛程度较重,时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。

1)卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生,常在半夜偶在午睡或休息时发作。

不易被硝酸甘油所缓解。

2)变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似,但发作时心电图示有关导联ST段抬高。

为冠状动脉发生痉挛所致。

3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆,疼痛在休息或睡眠时发生,持续时间较长,可达30分钟到1小时或以上。

4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。

3、混合性心绞痛:
既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。

4、不稳定性心绞痛:
属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。

包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛，冠脉造影显示不稳定粥样斑块。

[心绞痛严重程度分级诊断]
根据加拿大心血管病学会分为四级
I级:一般体力活动(如步行或登楼)不受限。

仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

II级:一般体力活动轻度受限。

快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼;步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。

Ⅲ级:一般体力活动明显受限。

步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级:一般体力活动均引起不适。

静息时可发生心绞痛
[不稳定性心绞痛的药物治疗]
一.一般内科治疗:UA急性期卧床休息1-3天,吸氧,持续心电监测。

二.药物治疗:
1.抗血小板治疗:
阿司匹林为首选药物,急性期使用剂量应在150-300mg/d之间,3天后改为小剂量50-100mg/d维持。

如存在过敏反应,可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗,一旦出现明显白细胞或血小板降低应立即停药。

2.抗凝血酶治疗:
静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。

常采用先静注5000U肝素,然后以1000U/h
维持静脉滴注。

静脉肝素治疗2-5天为宜,后可改为皮下肝素750012h一次,再治疗1-2天。

可采用低分子量肝素(0.4 ml bid IH)替代普通肝素。

3. 硝酸酯类药物:
心绞痛发作时应口含硝酸甘油。

含1片无效,可在3-5min之内追加1次,若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状,需应用镇痛剂以缓解症状,并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。

硝酸甘油的剂量以5ug/min开始,以后每5-10min增加5ug/min,直至症状缓解或收缩压降低10mmHg,最高剂量一般不超过80-100ug/min,维持静脉滴注的剂量为10-3oug/min 为宜。

硝酸甘油持续静脉灡注24-48h即可。

口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。

4.B-受体阻滞剂:
美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次,比索洛尔常用剂量为5-10mg 每日1次。

5.钙拮抗剂:
硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果,为变异性心绞痛的首选用药。

地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用,故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。

对于一些心绞痛反复发作,静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者,也可试用地尔硫卓短期静脉滴注,使用方法为5-15ug/kg/min,可持续静滴至24-48h。

(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平,而用异博定和地尔硫卓)。

6.他订类调脂药:
近年来的研究支持近早使用。

介入治疗:
(1)虽经内科积极治疗,心绞痛仍反复发作。

(2)心绞痛发作时间长超过1h,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。

(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如低血压、左心衰严重心律紊乱。

可以选用介入治疗。

四.出院后的治疗:
(1)随访1次/月,如病情无变化,随访半年即可。

(2)继续服阿司匹林、B-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他订类调脂药。

在冠心病的二级预防中阿司匹林、他订类调脂药是最重要的。