围术期过敏性休克诊治

临床表现： ABCDE
E-Exposure
4.血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿 ，可出现于眼睑、嘴唇有时出现在口腔与咽喉。
大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休 克。
非全麻病人的过敏性休克表现
1.所有的过敏反应是从血压略升和胃肠平滑肌收缩 开始的,故病人可能首先表现出胃肠不适症状，如 腹痛、恶心、呕吐等； 2.继而因喉头水肿或支气管痉挛引起吸气性呼吸困 难，病人表现为气促、胸闷、咳嗽、发绀。
3.感染性休克：麻醉前可出现以下症状：①体温 ＞38℃或＜36 ℃ ②心率＞ 90次/分③呼吸急促, 次数超过20次/分或过度通气PaCO2 ＜4.3kPa④ 白细胞计数增高；
立即处理
1.遵循ABC（airway, breathing, cireulation)原则； 2.撤除一切可能的致敏因素(肌松药、抗生素 、 胶体、乳胶等)； 3.寻求上级帮助，准确记录时间； 4.保证气道,需要时行气管插管，吸入纯氧； 5.低血压时，抬高患者下肢；
后续处理
发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。 [氯苯那敏] 1)12岁：10mg肌注或缓慢静脉滴注。 2)6~12岁：5mg肌注或缓慢静脉滴注。 3)6月到6岁：2. 5mg肌注或缓慢静脉滴注。 4)<6月：250ug/kg肌注或缓慢静脉滴注。
过敏性休克有两大特点: 一、有休克表现，即血压骤降至 10.7/6.7kPa (80/50mmHg)以下，甚至测不出，心率升至120 次/分以上，病人出现意识障碍，轻则蒙胧，重 则昏迷。
二、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏 相关的症状。
病因
围术期过敏反应的主要药物或物质: 1.肌松药:（50%-70%） （1）去极化肌松药：琥珀胆碱（常见43%）； （2）非去极化肌松药：罗库溴铵、维库溴铵
非全麻病人的过敏性休克表现
3严重的过敏性休克病人很快表现出循环衰减症状, 如面色苍白、四肢厥冷、出汗、血压下降、脉细 弱、心律失常等表现。
全麻过程发生过敏性休克的表现
1.病人气道阻力突然增高，可超过麻醉机设定 的报警界限； 2.呼吸末二氧化碳测定值急剧降低； 3.心电监护显示病人出现心动过速或者心律失 常； 4.血压迅速下降或测不到； 5.皮肤可见潮红或者皮疹，眶周水肿。
实验室检查：类胰蛋白酶
肥大细胞中性丝氨酸蛋白酶，通常极低，血清 水平>25ug/L即提示过敏反应
达峰时间：15min～1h
半衰期：约2h
采血时间：
采血
0h 1h 2h
采血
24h
采血5ml，血样于4℃环境可保存24-48h再检测
类胰蛋白酶的缺陷
假阳性： 心梗、羊水栓塞、系统性肥大细胞增多症、嗜 酸细胞过多综合征、骨髓增生异常综合征等 但类胰蛋白酶升高的幅度不及过敏反应 阳性预测值是93%
类胰蛋白酶的缺陷
假阳性： 由嗜碱性粒细胞或补体激活导致的过敏反应， 往往不会导致类胰蛋白酶升高。
阴性预测值是54 % 。
过敏反应的临床表现与分级
鉴别诊断
1.失血性休克:迅速失血超过全身总血量20%,无过 敏相关症状，补充血容量即可恢复；
2. 创伤性休克：见于严重外伤，无过敏相关症状， 补充血容量即可恢复；
发病机制
致敏 ↓
激发 ↓
效应
接触过敏原-产生IgE抗体-与肥大细胞和 嗜碱性粒细胞结合-活性介质（组胺、 缓激肽、白三烯）
再次接触致敏原
活性介质释放 皮肤（皮疹)、粘膜（上呼吸道水肿）、 胃肠道（腹痛、腹泻、呕吐）、呼吸 （支气管痉挛）、循环（血管舒张和毛 细血管渗透）、中枢（烦躁甚至昏迷）
特点
立即处理（肾上腺素）
6.肾上腺素机理： α受体：可逆转周围血管扩张，减轻水肿； β受体：扩张素可抑制IgE介导的过敏反应的 严重性。
立即处理（肾上腺素）
级别 1级 2级
3级
4级
过敏反应的肾上腺素用法 不使用肾上腺素 出现严重临床表现时（如低血压、支气管痉挛），
围术期过敏性休克
概念
是指特异性变应原作用于致敏个体而产生的 IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及 呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。 近年来，过敏性休克已被重新定义为一种发 病迅速、严重致命的、广泛或系统性的超敏 反应。最新观点认为，麻醉引起的免疫介导 的过敏性休克发病率在1/20万-1/1万。
D--Disability 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑 缺氧和脑水肿加剧，出现意识障碍； 可有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，最后可出现大 小便失禁。
临床表现： ABCDE
E-Exposure
包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血 管神经性水肿; 1.往往是过敏性休克最早且最常(80%)出现的征兆； 2.可能不明显，但也可能非常显著； 3.可能仅有皮肤(红斑或红疹或荨麻疹)或/和粘膜表现；
5.将患者转移至重症监护室。
后续处理
6.采集血液样本(5~10ml抗凝血)检测肥大细胞类 胰蛋白酶浓度。 1)在不延迟心肺复苏的前提下,心肺复苏一开始即 立即抽取血液样本; 2)在症状出现后1~2小时再次抽取血液样本; 3)24小时后抽取第三个血液样本; 4)每一个样本准确标注时间和日期。
后续处理
后续处理
发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。 [肾上腺素] 静脉注射:因儿童对静脉内使用肾上腺素较敏感, 需尽可能稀释肾上腺素,小心滴定,由1μg/kg开 始，一般儿童对该剂量已反应较好。
后续处理
发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。 [氢化可的松] 1)12岁：200mg肌注或缓慢静脉滴注。 2)6~12岁：100mg肌注或缓慢静脉滴注。 3)6月到6岁：50mg肌注或缓慢静脉滴注。 4)<6月：25mg肌注或缓慢静脉滴注。
立即处理
7.超大容量补液，加压快速输注0.9%生理盐水或 乳酸林格液(1~4L)。 8.严重过敏反应中发生心搏骤停，其复苏遵循 以下原则： 1)超大容量补液:致死性的严重过敏反应引起明显 的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个 静脉通道，加压输入等张晶体液(4~8L)。
立即处理
2)静脉推注大剂量肾上腺素:首剂1mg,如需要3分 钟后再次静脉推注1mg,需要时可采用 4~10μg/min持续静脉输注。
诊断
1.有休克表现，即血压骤降至 10.7/6.7kPa (80/50mmHg)以下，出现意识障碍； 2.全麻状态下ETCO2小于20mmHg； 3.在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相 关的症状； 4.过敏原接触史。
实验室检查：组胺
血浆组胺水平： 1.升高提示肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞激活 2.不升高也不能排除 3.半衰期非常短（15-20min），较难检测 尿中组胺水平： 1.敏感性低 2.在发生过敏性反应后4h内开始采集24h尿
、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵。 2.乳胶：（ 20% ）
3.抗菌素：（15%）青霉素类和头孢菌素类占
70%以上。 4.明胶：（4%）琥珀酰明胶、羟乙基淀粉（少
见）
病因
5.丙泊酚（有肌松药过敏的避免使用）； 6.其他：脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等。
临床表现：ABCDE
A and B-（Airway and Breathing） 气道水肿、分泌物增加，喉和/或支气管痉 挛； 患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、 憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。 是本症最多见的表现之一，也是最主要的死 因。
临床表现：ABCDE
C-Circulation
1.心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱； 2.然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消 失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。 3.少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。 4.与其他原因引 起的过敏反应相比，麻醉相关的过 敏反应引起心率减慢较多见。
临床表现： ABCDE
3)抗组按药物:没有明确证据证实其价值,但也没 有证据证实其害处。 （H1受体拮抗剂：如苯海拉明25-50mg静脉注 射； H2受体拮抗剂：如雷尼替丁50mg静脉注射）
立即处理
4)类固醇激素:在心肺复苏时使用类固醇几乎 没有效果，但可能对复苏后的治疗有益。 5)延长CPR时间，直到严重过敏反应完全消退。
发生严重过敏反应时儿童的药物使用剂量。 [肾上腺素] 肌内注射: 1)12岁:500ug（0.5ml，稀释至1 : 1000），如果 小孩体重较轻，300ug（O.3ml，稀释至1: 1000） 2)6~12岁:300ug（0. 3ml,稀释至1: 1000）。 3)<6岁:150ug(0. 15ml,稀释至1 : 1000)。
肾上腺素的初始剂量是10-20ug/次，必要时可增加剂量。
初始剂量应为100-200ug（必要时每隔1-2min重复一次）；
如果需要重复给药，可考虑静脉持续输注肾上腺素（14ug/min）。 肾上腺素剂量应为1-3mg静脉注射（每隔3min），然后35mg静脉注射（每隔3min），最后4-10ug/min持续输注。 若出现无脉性电活动应快速进行高级心脏生命支持。
立即处理（肾上腺素）
肾上腺素抵抗的患者，通常是指接受β受体阻滞 剂治疗的患者。 可静脉注射胰高血糖素（1-2mg/5min），也可 使用垂体后叶素（2-10IU静脉滴注，可重复使用） 或去甲肾上腺素0.05-0.1ug/kg/min不断增加剂 量，每2min一次，起始剂量10-100ug静注，并且 每2min增加剂量，直到起效，最大剂量可能超过 1mg，考虑尽早使用肾上腺素静脉滴注。
后续处理
患者症状缓解后，后续处理的原则如下: 1.静脉推注10mg氯苯那敏。 2.静脉推注200mg氢化可的松或80-300mg甲强龙。 3.如使用了肾上腺素血压仍没有恢复，可根据
麻醉医师自己的经验，选择其他的血管升压 药，如去甲肾上腺素、间羟胺、血管加压素。
后续处理
4.如患者发生持续性支气管痉挛，静脉输注沙 丁胺醇(舒喘灵)，如条件允许，可通过麻醉机吸 入支气管扩张剂。如果支气管痉挛仍然没有缓 解，可考虑给予氨茶碱或硫酸镁。