性激素紊乱的临床生物化学

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因为一些酶活性组织间差异, 男性睾
酮主要在睾丸间质细胞生成, 女性血中少许
睾酮则为DHEA代谢产物；DHEA及雄烯
二酮可在肾上腺皮质、睾丸及卵巢中生成,
并为女性主要雄性激素。雌激素中, E2主
要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时胎盘产生, 极
少许由睾丸合成或为睾酮代谢物, 并为男性
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4. 雌激素-孕激素试验 本试验经过使用雌激 素和孕激素类药品，人工造成近似于月经周
期中性激素水平改变，观察有没有月经出现，
帮助诊疗育龄期女性闭经原因。受试者每晚 1次口服1mg己烯雌酚，连服20日，并于开始 服用己烯雌酚第16日起，每日一次肌肉注射 1mg黄体酮，连续5日，随即同时停药。观察 1周内有没有月经。有月经提醒闭经是子宫 以外病变所致；无月经则表明闭经原因是子 宫内膜病变，如子宫内膜萎缩等。
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血液睾酮水平改变对下丘脑GnRH及腺垂 体FSH、LH释放负反馈调整, 是睾丸内分 功效日常调整主要机制。但进入青春期男孩, 可能因松果体释放降黑素降低, 出现约每2h一 次, 夜间尤著GnRH强脉冲式分泌, 促使FSH 和LH大量释放, 血睾酮水平急剧升高, 从而产
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一、性激素生理与生物化学
•性激素化学、生物合成、运输及代谢 •性激素主要生理功效与分泌调整
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(一)性激素化学、生物合成、运输及代谢
性激素(sex hormone)都是类固醇激素, 包含雄性激 素(androgen)、雌激素(estrogen)和孕激素即孕 酮(progesterone)3类, 后二类合称雌性激素。雄 激素主要为睾酮(testosterone)及少许脱氢异雄 酮(DHEA)和雄烯二酮(androstenedione)。雌激素 则主要为雌二醇(estradiol, E2)及少许雌三醇 (estriol, E3)和雌酮(estrone)。
松弛子宫及内脏平滑肌；促进乳腺腺泡发育； 促进水、钠排泄等。
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二、性腺功效生物化学检测
• 血清（浆）性激素测定 • 性腺内分泌功效动态试验
1.GnRH 兴奋试验 2.绒毛膜促性腺素兴奋试验
3.氯米芬间接兴奋试验 4.雌激素-孕激素试验
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性激素分泌虽无显著昼夜节律, 但每日中仍 有一定波动。通常清晨高于下午, 青春期这 种波动更显著。为便于比较, 普通均在晨8点 取血。 当前性激素大多采取免疫化学法测 定包含游离和结合两部分总浓度。血中性激 素水平尤其是雌性激素水平, 在不一样发育 阶段及女性月经周期不一样时期, 存在较大 差异(表15—7)。单次测定结果, 并不一定能 真实地反应性腺内分泌功效, 大多需进行必 要动态功效试验, 才可对性腺内分泌功效状 态做出诊疗。
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(一)性发育异常 指各种原因所致后天性性腺、性器
官及第二性征发育异常统称。包含性 早熟、青春期延迟及性幼稚症。
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1. 性早熟 即青春期提前出现。正常男女性青春期约于 13岁左右开始。普通认为，女性在9岁前出现包含第二 性征在内性发育，10岁以前月经来潮，男性在10岁以前 出现性发育，即为性早熟。女性较男性多见。若性早熟 是因为各种原因造成前述下丘脑—腺垂体对性发育促进 提前者，称真性早熟。尤以下丘脑提前发生脉冲式大量 释放GnRH造成特发性性早熟多见。另外，神经系统肿 瘤等亦可引发下丘脑、垂体提前产生青春期样GnRH及 LH、FSH分泌。而一些原发性甲减及肾上腺皮质功效减 退症少儿，亦可引发真性早熟。若性早熟不是依赖于下
丘脑、腺垂体释放促性腺激素所致者，称假性早熟，多
为睾丸、卵巢或肾上腺肿瘤自主性大量分泌性激素，或 其它分泌异源性促性腺激素、性激素肿瘤所致。食用含 性激素保健品、饮料或药源性而致者，亦不少见。
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性早熟诊疗依据临床表现普通不难做出。 但真性早熟和假性早熟临床处置及预后显 著不一样, 二者判别则有赖于临床生物化 学检测及CT检验等。
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2. 青春期延迟及性幼稚症 青春期延迟(delayed puberty)指已进入青春期年纪仍无性发育者。依 据国人体质及文化、社会环境，普通要求为男性 到18岁，女性到17岁以后才出现性发育者。性幼 稚症(sexual infantilism)则指因为下丘脑—垂体性腺轴任何步骤病变，男性20岁、女性19岁后， 性器官及第二性征仍未发育或发育不全。青春期 延迟仅是性发育推迟，但最终仍可出现，而性幼 稚症如不及时处置，则可能终生不会性成熟。尤 其在青春期及时判别二者，对治疗方案制订和预 后都有主要意义。仅凭临床表现，无法区分二者， 临床生物化学检验则可对二者做出权威性判别诊 疗。
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3．氯米芬间接兴奋试验 氯米芬又称氯底酚胺，
为雌激素受体部分激动剂，其内在活性很低， 但可和E2竞争与下丘脑GnRH分泌细胞雌激素 受体结合，阻断E2对CnRH释放负反馈调整， 故可用于了解调整性腺功效下丘脑—腺垂体轴 功效情况。常与GnRH兴奋试验配合，用作性
腺功效减退症定位诊疗。详细方法是育龄女性 月经周期第6日抽取基础血后，开始口服氯米 芬50～100mg／d，连服5日，分别在开始服药 第3、5.7日取血，测定服药前、后各血样血清 LH和FSH浓度。男性则可随时开始。
合, 亦有部分性激素可和清蛋白等结合。性激
素主要在肝脏代谢, 除少许直接和葡糖醛酸或 硫酸根结合成对应酯排泄外, 大多需经过类固
醇环上化学转化, 再与上述两种酸根结合成酯,
从尿或胆汁(少许)排泄。睾酮主要代谢成雄酮
及初胆烷醇酮, 为尿17-KS主要起源。E2及雌
酮主要代谢产物为E3及2—甲基E2。孕酮主要 代谢为孕烷二醇, 故测定尿孕烷二醇排泄量可
形成月经周期。②广泛代谢调整作用。包含 促进肝脏合成各种转运蛋白如CBG、TBG、 SHBG等；降低血浆胆固醇，但促进HDL生 成，降低动脉壁弹性硬蛋白，故生育期女性
不易发生动脉粥样硬化及冠心病；促进钙盐
骨沉积，促进肾小管重吸收钠和水等。孕激
素作用主要是与雌激素协同作用于子宫内膜，
形成月经周期，并在排卵后使基础体温升高；
雌激素主要起源；雌酮多为雄烯二酮代谢
物；E3除孕期胎盘可直接分泌外, 均为E2
代谢产物。孕酮虽是类固醇激素合成中间
产物, 但血中孕酮几乎都由黄体或胎盘直接
分泌。
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血浆中性激素90％以上都和血浆蛋白可逆结合。
雄性激素和雌激素主要与肝脏合成性激素结合
球蛋白(SHBG)结合, 孕酮及少许E2可与CBG结
作为了解黄体功效指标。
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但睾酮可在睾丸及其它靶组织中存在 5a-还原酶催化下, 生成5a-二氢睾酮 (DHT), 其与受体亲和力比睾酮还高, 被认为是睾酮活性形式。尤其在诱导 胚胎期及出生后男性生殖器官分化形 成和发育上, 起主要作用。DHT深入代 谢产物为雄烷二醇。先天性5a-还原酶 缺点男性, 将发生假两性同体。
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在判断性腺内分泌功效紊乱和确定病 变部位上，动态功效试验有较大意义.
1. GnRH兴奋试验 GnRH为下丘脑释放 一个十肽调整激素，可快速地促进腺垂体 合成并释放贮存LH及FSH。本试验主要检测 腺垂体促性腺激素贮备功效。在抽取基础 静脉血后，静脉注射GnRH 100~g，注射后 20和60min再分别取血，测定血清LH及FSH。
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(二)性激素主要生理功效与分泌调整
1．雄激素生理功效与调整 雄激素生理功效 主要为: ①诱导胚胎期及出生后男性内、外 生殖器官分化形成和发育，参加男性性功效 及第二性征出现和维持。②促进清蛋白等蛋 白质合成同化作用，使机体呈正氮平衡，对 男性青春期身材快速长高起主要作用。③促 进肾脏合成促红细胞生成素，刺激骨髓造血。
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若有垂体病变所致性激素功效紊乱者, GnRH兴奋试验反应缺乏或低下；下丘脑病 变所致者, 反应正常或峰值延迟至60min出 现；单纯性青春期延迟者, 即使基础值低, 但刺激后有正常反应。
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2. 绒毛膜促性腺素兴奋试验 人绒毛膜促性 腺激素(humanchorionicgonadotropin, hCG) 为胎盘分泌一个糖蛋白激素。其化学结构 和生物学效应均类似LH。本试验即利用其 可促进睾丸间质细胞合成释放睾酮作用, 了 解睾丸间质细胞睾酮合成和贮存情况。
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对血清性激素测定结果，除应依据病人发 育阶段、生育期女性取样日处于月经周期 什么阶段进行评价外，尚应注意可能存在 干扰原因: 甲亢、肝硬化者，肝脏合成 SHBG增多，血清睾酮、雌二醇总浓度升高， 但能发挥作用游离部分可能并无改变；而 甲减、极度营养不良及各种严重疾患时， 可降低SHBG合成，产生相反影响。女性使 用避孕药除因其所含雌激素还可诱导SHBG 合成，产生影响外，可干扰下丘脑、垂体 反馈调整。
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下丘脑—腺垂体功效正常者, 男性第7 日血清LH及FSH水平应比基础值分别升高50 ％和20％以上；女性服用氯米芬第3日血清 LH和FSH应比基础值分别升高85％和50％以 上。
性腺功效低下者, 若对本试验及 GnRH兴奋试验均无或仅有弱反应, 提醒病变 在垂体；若本试验无或仅有弱反应, 而GnRH 兴奋试验正常或呈延迟反应, 则表明病变在 下丘脑。
生青春期特有性及体格发育和第二性征形成。 LH作用于睾丸间质细胞膜上受体, 促进睾酮 合成释放。FSH则在适量睾酮参加下, 作用于 生精细胞促进精子形成。
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2．雌性激素生理功效与分泌调整 雌激素主 要生理功效为: ①促进女性生殖器官形成及发 育，第二性征出现及维持，并与孕激素协同
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三、性激素紊乱性疾病生物化学诊疗
•性发育异常
1.性早熟 2.青春期延迟及性幼稚症
•青春期后性功效减退症及继发性闭经 •酶缺点性性功效紊乱 •其它性激素紊乱性疾病
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性腺功效异常性疾病种类多, 包含先 天性性分化及遗传性性基因异常所致各类 畸形, 后天性性发育异常及性腺功效紊乱 性疾病。前一类疾病诊疗多依靠临床表现 及性染色体判定, 将不在本书述及。现只 讨论与临床生物化学诊疗关系亲密性激素 紊乱疾病。
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每日肌肉注射hCG 1U一次，连续4日，分 别于注射前及开始注射第4.5日晨8点取血， 测定血清睾酮浓度。睾丸内分泌功效正常者， 第4日血清睾酮浓度为基础值3倍左右，且第 5日比第4日还高。
原发性睾丸功效减退者，无或仅有弱反 应，而继发性者则大多有正常反应。但本试 验禁用于前列腺癌或肥大者。
性激素除少许由肾上腺皮质产生外， 男性主要在睾丸生成，女性在非妊娠期则主 要由卵巢产生，妊娠期则主要由胎盘合成份 泌。性激素除在性器官发育、正常形态和功 效维持上发挥主要作用外，尚广泛参加体内 代谢调整。性激素紊乱为常见内分泌病，生 物化学检测在其诊疗和判别诊疗上有主要价 值。
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性早熟者, 检测血中性激素毫无例外均显著升 高, 到达青春期或成人水平, 甚至更高。若同 时测定促性激素LH及FSH水平仍在同龄同性别 正常范围或更低, 则提醒为假性早熟中因为性 腺肿瘤或分泌异源性性激素肿瘤而致。当性激 素及促性腺激素水平均到达或超出青春期或成 人水平, 则应深入作动态功效试验。假如GnRH 兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验出现正常成人 样阳性反应或更强, 提醒为真性早熟；若上述 兴奋试验无反应或仅有弱反应, 则应考虑为异 源性促性腺激素或性激素所致假性早熟, 须深 入确定并治疗原发病灶。
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正常人GnRH刺激后，峰值应在20min 出现。LH峰值判断标准为: 正常男、女性 青春期为基础水平3倍以上；正常成人男性 约为基础值8-10倍，而卵泡中期女性成人 约为基础水平6倍，黄体中期约为8倍，排 卵前期增值3倍；男性成人 峰值约为基础值2.5倍；女性成人卵泡中期 约为基础值2倍，黄体中期约为2.5倍，也以 排卵前期增加最显著。