中班牙齿调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国中西部地区居民的口腔健康状况，提高口腔健康意识，我们特此开展本次中西班牙齿调查。

您的参与对我们来说至关重要，您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康促进策略。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您的居住地：
（）城市
（）农村
4. 您的学历：
（）小学及以下
（）初中
（）高中/中专
（）大专
二、口腔健康状况
5. 您的牙齿健康状况：
（）健康
（）轻微龋齿
（）中度龋齿
（）重度龋齿
（）牙齿缺失
（）牙齿松动
（）其他（请说明）
6. 您是否患有牙周病？
（）是
（）否
7. 您是否进行过牙齿矫正？（）是
（）否
8. 您是否患有口腔黏膜病？（）是
（）否
9. 您平均每年看牙医的次数：（）1次以下
（）1-2次
（）3-4次
三、口腔卫生习惯
10. 您每天刷牙的次数：
（）1次
（）2次
（）3次及以上
11. 您刷牙的时间：
（）1分钟以下
（）1-2分钟
（）2-3分钟
（）3分钟以上
12. 您刷牙时使用牙膏的种类：（）普通牙膏
（）含氟牙膏
（）中草药牙膏
（）其他（请说明）
13. 您是否使用牙线？
（）是
（）否
14. 您是否使用漱口水？
（）是
（）否
15. 您是否定期进行口腔检查？
（）是
（）否
四、口腔健康知识
16. 您是否了解以下口腔健康知识？
（）口腔健康的重要性
（）如何预防龋齿
（）如何预防牙周病
（）如何保持口腔卫生
（）其他（请说明）
17. 您认为口腔健康与哪些因素有关？
（）饮食习惯
（）口腔卫生习惯
（）遗传因素
（）生活环境
（）其他（请说明）
五、口腔健康需求
18. 您认为以下哪些口腔健康服务对您来说比较重要？（）口腔健康教育
（）口腔疾病预防
（）口腔疾病治疗
（）口腔修复
（）其他（请说明）
19. 您对以下口腔健康政策有何建议？
（）加大口腔健康宣传力度
（）提高口腔医疗服务水平
（）完善口腔健康保障体系
（）其他（请说明）
感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，务必认真、真实地回答每个问题。

我们承诺对您的个人信息严格保密，请您放心填写。

祝您身体健康，口腔健康！
【调查问卷结束】。