202X年脑小血管病解决之道

第十三页，共四十七页。
症状轻微，患者(huànzhě)也不重 视
患者(huànzhě)只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、 肢体麻木等，何必小题大做 没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为
医生危言耸听
身体都很正常，医生突然说我“小卒中”， 不了解也难以接受
第十四页，共四十七页。
第十五页，共四十七页。
7 卒中相关死亡率是无CMB者的 倍以上
方法：磁共振成像
1.0
累 0.9
计 生
0.8
存 率
0.7
0.60.50.4 Nhomakorabea无CMB 1 CMB >1 CMB
024
随访（年）
68
(HR, 5.97; 95% CI, 1.60 –22.26; P0.01). CMB：脑微出血(chū xiě)
1.0
累 计
0.9
生 存
0.8
率 0.7
0.6
无CMB
可能存在淀粉样CMB
0.5
存在淀粉样CMB
0.4
非脑叶CMB
10
0 2 4 6 8 10
随访（年）
(HR, 7.20; 95% CI, 1.44 –36.10; P0.02).
第二十六页，共四十七页。
Stroke. 2011;42:638-644.
脑微出血与认知功能损害相关
Ann Emerg Med,2005,46:243-252.
小卒中通俗(tōnɡ 定义 sú)
“小卒中”也称“亚临床卒中”（subclinical stroke），
通常是指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生 忽视(hūshì)，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中
通常表现为一过性症状和皮层功能(gōngnéng)受损及情感改变等
与认知功能损害/痴 呆(chīdāi)联系密切
第十九页，共四十七页。
小卒中是导致认知功能(gōngnéng)损害/痴呆的重要病因
小卒(xiǎozú)中反复 发生
脑供血不足
能量代谢紊乱
缺血性神经元病变
认知功能(gōngnéng)损害 第二十页，共四十七页。
小卒中增加(zēngjiā)卒中风险
研究显示：
死亡
BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666
脑白质病变与认知功能(gōngnéng)下降显著相关
MMSE
脑白质(báizhì)病变越严重，认知功能下降越快
95
94
改
93
良 后
92
的
91
90
评
89
分
88
87
86
85
初次MRI
脑白质恶化(è huà) 级别 无
1级
800000 1000000 1200000
第三页，共四十七页。
临床(lín chuánɡ)中，您经常遇到下面的情况吗？（1）
病例报告
1 健康个体体检时却发现腔隙性梗死，
梗死范围直径不会超过15mm， 且不在关键部位， 故而没有明显症状
2 脑白质疏松，
尽管不伴有脑梗死， 但表现为慢性缺血性改变
3 脑微出血，
2级及以上
随后的MRI
4 5 6 7 8 9 10 11
年
Strok第e 二20十05五;3页6;，56共-6四1.十七页。
脑微出血显著(xiǎnzhù)增高老年人死亡率
荷兰研究证明
6 CMB>1处的患者卒中相关(xiāngguān)死亡率是无CMB者的 倍
人群：435例
可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的
2倍以 无症状（静息(jìnɡ xī)性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加 上
HR：风险比
HR 2.26
(HR2.26, 95% CI 1.09-4.70)
痴呆(chīdāi)
第二十三页，共四十七页。
N Engl J Med 2003;348:1215-22.
脑白质高信号显著(xiǎnzhù)增加卒中、痴呆和死亡风 险
皮层功能受损 记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 情感改变： 抑郁、焦虑不安等
这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视
如未进行全面临床检查易被误诊
第五页，共四十七页。
《世界(shìjiè)卒中日宣言》 ——第六届世界卒中联合大会
Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment. Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and personality
2—10倍 2-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险(fēngxiǎn)增加
HR 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ）
HR 10.48（ 95% CI 3.63-30.21 ）
卒中
第二十一页，共四十七页。
Stroke. 2004;35:742-746.
小卒中/TIA后卒中发病风险(fēngxiǎn)明显增高
Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的 临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功 能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复
小卒中的概念日趋明确
世界卒中日提出(tí chū)“小卒中，大麻烦”的口号，
将小卒中的研究推向了新的高潮
第九页，共四十七页。
J Gerontol,1955,10:331-337.
鹿特丹扫描研究(yánjiū)统计，小卒中是卒中的5倍
100%
80%
发 生
率 60%
40% 20% 0%
人群：1077例，60-90岁
方法：磁共振成像
5倍
16.2%
卒中
83.8%
有明显症状(zhèngzhuàng)的卒中患 者占16.2%(42/259)
小卒中患者83.8%(217/259)
小卒(xiǎozú)中
亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，
并且可以影响思维、情绪和人格(réngé)。 因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害
第六届世界(shìjiè)卒中联合大会 南非开普敦 2006.10
第六页，共四十七页。
中国卒中杂志. 2006;1(11):757.
Stroke主编(zhǔbiān)
Hachinski教授
第十一页，共四十七页。
小卒(xiǎozú)中—其它称谓
静止性卒中
提法不妥，由《Stroke》杂志总编Hachinski教授提出 ，如果对此类患者认真进行检查(jiǎnchá)，仍可发现 轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损
无症状性卒中
因为小卒中没有典型的卒中症状， 也称之为“无症状性卒中”
亚临床卒中
第十六页，共四十七页。
Stroke. 2002;33:21-25.
小卒中随年龄(niánlíng)增长发生率增高
(fāshēng)
40%
例 发30%
生
比 20%
10% 0
小卒(xiǎozú)中
卒中
60-64
65-69
70-74
75-79
年龄（岁)
第十七页，共四十七页。
80-84
85-90
Stroke. 2002;33:21-25.
Arch Surg,1970,100:562-564.
Stroke,2008,39:2407-2420.
临床和科研(kē yán)中小卒中最适定义
A F 目前(mùqián)应用广泛的6种不同标准中， 和 是临床和科研中最适合的“小卒中”定义
小卒(xiǎozú)中定义
患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。 腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、 共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。 患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍；
增加卒中患者(huànzhě)的痴呆转化率和死亡危 险
认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍
卒中后认知功能损害(sǔnhài)患者的死亡风险是非认知损害(sǔnhài)者的
小卒(xiǎozú)中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？
《医学论坛报》读者来信
一位山东青岛的临床医生如是说：
多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗 死”一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处 理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有症 状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病 人依旧正常生活，故对“腔隙梗死”也就不觉得是个什 么问题了
出血很小，一般没有症状， 只有通过特殊检查才能发现
单纯(dānchún)腔 复杂腔隙性梗死 隙性梗死
单纯脑白质 (báizhì)病变
腔隙性梗死
伴随脑白质病变
第四页，共四十七页。
脑微出血
临床(lín chuánɡ)中，您经常遇到下面的情况吗？（2）
临床表现
一过性症状(zhèngz头huà晕ng)(：tóu yūn)、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等
英国前瞻性队列研究(yánjiū)表明
小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高 小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIA
TIA：一过性脑缺血
第二十二页，共四十七页。
BMJ. 2004 February 7; 328(7435): 326.
无症状脑梗死显著(xiǎnzhù)增加痴呆风险
World Stroke Day 2008 “Little Strokes, Big Trouble”
2008世界卒中日
主题：“小卒(xiǎozú)中 大麻烦”
Stroke. 2008;39:2407-2408.
一个不能忽略(hūlüè)的问题
全球关注度日益增加……
解析
第七页，共四十七页。
麻烦(má 一 fan)
2010年7月最新在线发表于《英国医学杂志》 共有9项卒中研究被纳入荟萃分析
脑白质高信号(xìnhào)可使卒中风险增加3倍以上
痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍
HR 3.3
(95% CI 2.6-4.4)
卒中
HR 1.9 ，P=0.002)
痴呆(chīdāi)
第二十四页，共四十七页。
HR 2.0 ， P<0.001)
患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。
患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS ≤ 9分），排除存在失语、 忽视、意识障碍等症状。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS ≤ 9分）。 患者的基线NIHSS评分≤ 3分）。
第十页，共四十七页。
Stroke,2010,41:661-666.
存在认知功能损害的患者脑微出血发生率
明显高于无认知功能损害患者
40%
脑 30%
微 出 血
20%
28%
（P<0.001）
(chū xiě)
%
发
生 10%
率 （
）
0%
6%
认知(rèn zhī)功能损害
（MMSE<27）
第二十七页，共四十七页。
正常(zhèngcháng) （MMSE>27）
Stroke. 2002;33:21-25.
我国更是小卒(xiǎozú)中大国
950 中国(zhōnɡ ɡuó)现有卒中患者约
万
3750 小卒中患者约有
万
1/10 年龄超过45岁的人发生小卒(xiǎozú)中的概率是
第十八页，共四十七页。
麻烦三 小卒中不及时干预则危害(wēihài)巨大
小卒中不可小觑
增加症状(zhèngzhuàng) 性卒中和死亡风险
白质梗死以缺血导致的 胶质细胞死亡为特点， 常伴有轴索损伤
第二页，共四十七页。
脑梗死新概念(gàiniàn)
缺血性脑血管事件(shìjiàn) = TIA + 症状性梗死 + 静息性梗死
old
TIA
Old
new TIA
脑梗死 脑梗死
静息(jìnɡ xī)性梗死
0
200000
400000
600000
脑梗死的新概念(gàiniàn)
“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”
—— Saver. Stroke 2008
脑梗死可以是症状性的 ，或者静息性的
包括白质和灰质的梗死
小卒中概念不统一(tǒngyī)，识别麻烦
以“minor stroke”为检索词在MEDLINE中检索从1950年至今的文章，2765篇文章中 出现(chūxiàn)过“小卒中”术语，大多数作者没有界定“小卒中”含义
第八页，共四十七页。
小卒(xiǎozú)中概念的发展
小卒中概念(gàiniàn)在《The Journal of Gerontology》杂志上 首次提出，但无完整定义
较为(jiào wéi)通 用
silent brain infarcts:a systematic review[J].Lancet Neurol,2007,6:611-619.
中国卒中杂志. 2006;1(11):757.
第十二页，共四十七页。
麻烦(má 二 fan)
小卒(xiǎozú)中症状轻微，医患都不重视