压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范
（一）压疮的预防
1.皮肤干净卫生.完全性好.无异味.无瘙痒.
2.防备措施落实到位
（1）床单位干净湿润平整
（2）高危患者建立床头翻身卡,每2h翻身一次,有记载,记载体位与现实情形相符;翻身.变换体位时防止拖.拉.推等动作（3）患者处于各类卧位时应采取软枕或其他举措措施垫于骨突处（4）依据病情授与患者运用气垫床
（5）平卧需举高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕
（6）长期卧床患者每日进行自动或自动全规模关节活动,体位放置准确,舒适安然,肢体处于功效位
（二）压疮监控：实行二级监控,有压疮诊疗通例
1.实行护理部护士长的二级监控,有监控记载
2.病区24h内“褥疮预告表”上报护理部
3.每班护士在落实预防措施后在护理病程记载中应有描写
4.护士长每周有监控记载,并指点和督促预防措施的落实,跟踪并记载.高危患者有预告和防备措施,评估分值达到高危值,填写“预告表”并跟踪监护. 对预防.产生.治疗压疮的情形有登记压疮护理规范及护理措施
5.护理部每月下科室检讨,对疑难问题应组织护理专家会诊,
并有记载
6.不免压疮必须有预告单,经护理部评估确认,护理措施到位,有监控和记载
（三）健康教导：患者及家眷懂得压疮产生.成长预防常识和护理措施
1.告诉患者及家眷压疮产生.成长的预防常识和护理措施
2.指点患者自我护理,采纳有用的预防措施（经常转变体位.准时翻身.经常自行检讨皮肤状态及保持身材和床褥的干净卫生等）
3.指点患者合理炊事.进高热量.高蛋白.高维生素饮食
（1）养分指点：优越的养分是创面愈合的主要前提,应赐与均衡饮食,增长蛋白质.维生素和微量元素的摄入.对于养分不良以及长期卧床或病重者,应赐与充足的养分,可填补瘦肉类等高蛋白食物;西红柿.茄子.红枣等高维生素炊事;不克不及进食者在养分师的指点下赐与鼻饲,或采取支撑疗法.
（2）保持准确的体位：增长翻身次数,防止局部过度受压.因疾病所采纳的自愿体位,应每半小时至2小时转变体位一次,减轻皮肤受压时光.
（3）防止局部皮肤刺激：内衣柔嫩.透气,保持干净湿润;床单整洁平整.无皱折.无碎屑;对大小便掉禁者.吐逆或出汗多者应实时擦洗干净.改更衣服和床单;运用尿片者,必须保持尿片干净.湿润,实时改换.
（4）规范操纵：运用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,须要时在便器边沿垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时,动作轻柔,防止擦伤皮肤.准确切施按摩;患者处于各类卧位时应采取软枕.水垫或其他举措措施垫于骨突处;平卧需举高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕;长期卧床患者每日进行自动或自动全规模关节活动,体位放置准确,舒适安然,肢体处于功效位;依据病情授与患者运用气垫床.
（5）遵医嘱实行抗沾染治疗,预防败血症.
（6）增强心理护理劝导,勉励患者建立信念,勤翻身.
（7）健康教导：向患者及家眷讲授压疮各期的进展纪律.临床表示以及治疗.护理的要点,使之能看重和介入压疮早期的各项护理,积极合营治疗.
压疮护理措施
（一）防止局部组织长时光受压
1.勉励和协助卧床病人经常改换体位,翻身的距离时光视病情及受压处皮肤情形而定,一般2h翻身一次,须要时1h翻身一次,建立床头翻身记载卡.翻身时防止拖.拉.扯.拽的动作,以防擦破皮肤.尽可能防止使床头举高明出30°高度,半卧位或坐位时光每次缩短在30分钟内,侧卧时应将病人侧倾30°—45°,并用枕头支撑背部.
2.呵护骨隆凸起处,对压疮易患部位可运用泡沫合成敷料进行呵护.
3.运用气垫床,保持充气后果,进气口置于患者的脚端.
4.运用石膏.绷带及夹板固定者,应随时不雅察局部情形及仔谛听取患者主诉,如：皮肤及指（趾）甲的色彩.皮肤温度变更.痛苦悲伤等,并恰当调节松紧,衬垫应平整,柔嫩,如发明石膏过紧或凹凸不服,立刻通知大夫,实时调剂.
（二）防止摩擦力和剪切力的感化
1.保持床单被服干净.平整.无皱褶.无渣屑.以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦. 压背部.运用软枕等,使患者及家眷积极配归并介入活动.
2.协助患者翻身,改换床单衣服时,须将患者抬离床面,防止产生拖.拉.拽等现象.
3.患者取半卧位时,留意防止身材下滑,可在患者大腿下垫软枕.
4.运用便盆时,应协助患者举高臀部,不成硬塞,可在便盆上垫软纸.
(三) 防止潮湿.摩擦及渗出物的刺激
1.保持患者皮肤和床单被服的湿润是预防压疮的主要措施,对大小便掉禁.出汗及渗出物多的患者,应实时擦洗干净,局部皮肤涂凡士林软膏.
2.不成让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿.
（四）促进局部血液轮回
1.对长期卧床的患者,每日应进行全规模关节活动,保持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液轮回及增长养分,削减压疮的产生.
2.经常检讨按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力平均地环形按摩,由轻到重,每次按摩3—5分钟,已压红的软组织或已产生的压疮,只能用上述办法在四周按摩.
3.按期为患者温水擦浴,全背按摩.
（五）改良机体养分状态及积极治疗原发病.
对易产生压疮的患者,在病情许可情形下,应给高蛋白.高维生素饮食,不克不及进食患者,应斟酌进行鼻饲或静脉填补.
（六）健康教导
向患者及家眷介绍压疮产生.成长及治疗护理的一般常识,指点其学会预防压疮的办法,如准时翻身.保持皮肤干净,每日用热毛巾擦洗背部及受。