前列腺癌诊断治疗指南
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Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。
.
16
前列腺癌分期
• 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）
• 前列腺癌分期方法：
DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）
禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年
.
27
低危、中危PC治疗——根治性手术
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
手术时机
• 有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周
手术方法：
• 经耻骨后前列腺癌根治术 • 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔)
• PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。
* AUA, ASCO, 台湾指南： 年. 龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检3 查
前列腺癌诊断指南
PSA正常值：tPSA（总）＜ 4ng/ml PSA＞ 4ng/ml：建议复查 如 tPSA 4~10 ng/ml，参考以下指标：
• fPSA/tPSA
Initial PSA No. of men
0-1.99
88
2-3.99
175
4-5.99
164
6-7.99
166
8-9.99
125
Average
718
Median PSAV
0.38 1.21 1.47 1.61 2.31
1.49
% with PSAV >0.75
45.5 66.9 70.1 77.1 76.8
.
23
前列腺癌分类——根据危险因素
低危前列腺癌 (≤2Ta, PSA＜10，GS≤6)
中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 ～20 ，GS=7)
高危前列腺癌 (≥2Tc, PSA＞20，GS≥8)
• 局限高危前列腺癌（localized high risk)
T1cT2c，PSA>20 或 GS≥8
.
10
前列腺癌诊断指南
前列腺穿刺指征:
• 直肠指检发现结节，任何PSA值 • B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常
注: PSA4~10ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访
每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml
• PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺 ?
.
13
前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检
重复穿刺的时机：
• 间隔1~3月
重复穿刺的次数：
• 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 • 2次穿刺阴性，有严重排尿症状，
可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗
• 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等
• 保护神经血管束——可选择
术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌
.
28
低危、中危PC治疗——近距离照射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
单纯近距离治照射疗的适应证
同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为2－6， PSA<10ng/ml。
.
17
***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；
****注：当转移多于一处， 为最晚的分期
.
18
*注：穿刺活检发现的单叶
或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定
为T1c
**注：侵犯前列腺尖部或
前 列腺包膜但未突破包膜
的定为T2，非T3
.
19
前列腺癌诊断指南
前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后
69.1% have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2% had a negative PSAV
tPSA 与 PSAV 关系
.
7
前列腺癌诊断指南
经直肠超声检查 (TRUS):
• 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状
其他影像学检查 (MRI, CT):
.
14
前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级
Gleason Score (Gleason 评分)系统
根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区
.
15
前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级
Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。
PSAV＞2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3%
结论 PSAV根据总PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高
tPSA 与 PSAV 关系
.
6
IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA?
David Connolly, et al. United Kingdom
Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。
Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。
Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。
• 低危前列腺癌和预期寿命短的患者
Stage≤T2a, PSA＜10, GS≤6
• 晚期前列腺癌
治疗并发症和风险大于延长寿命
对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。
.
25
低危、中危PC治疗——观察等待治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗观察指标：
.
33
低危、中危PC治疗——体外放射治疗
• 局部进展前列腺癌（locally advanced PC)
T3T4 M0N0
• 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)
.
24
低危、中危PC治疗——观察等待治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗
.
31
低危、中危PC治疗——内放射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估
• 种植后4周行CT剂量评估 • 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 • 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗
.
32
问题：
近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南 需要进一步完善？ 是否符合中国人？
.
11
前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检
前列腺穿刺穿刺时机:
• 前列腺穿刺活检应在MRI之后
前列腺穿刺方法:
• 直肠超声引导下进行 • 前列腺系统穿刺 • 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*
*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92.
.
BJU Int. 2003 Sep; 92(4):38512-8.
• PSAD正常值＜0.15
PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得)
• PSAV正常值＜0.75 ng/ml
PSAV = [(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 (两年内至少检测三次PSA)
*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8
.
20
前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗
.
21
前列腺癌治疗指南
.
22
前列腺癌的初次治疗
• 观察等待治疗 (Watchful Waiting) • 根治手术 (Radical prostatectomy) • 内放疗 (Brachytherapy) • 体外放疗（EBRT） • 内分泌治疗(HT) • 实验性前列腺癌局部治疗
• PSAD (PSA Density): 前列腺特异抗原密度
PSAV (PSA Velocity): 前列腺特异抗原速度
*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8
.
中华泌尿外科杂志, 2002, 23:3544-7
前列腺癌诊断指南
• fPSA: fPSA/tPSA＞0.16为正常值*
fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8%
.
30
低危、中危PC治疗——内放射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
近距离照射治疗的技术和标准：
• 经直肠超声确定前列腺体积，
描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等
• 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围
因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍
前列腺癌诊断指南
.
1
前列腺癌诊断指南
前列腺癌诊断方法:
• 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) • 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) • 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) • 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy)
统一名词： 近距离治照射疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）
.
29
低危、中危PC治疗——内放射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症
前列腺体积＞60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗
近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症
临床分期为T2b－T2c Gleason 评分8－10 或PSA≧20ng/ml Gleason 评分7，PSA为10－20ng/ml者根据具体 情况决定是否加用外放疗
.
中华泌尿外科杂志, 2002, 23:3554-7
THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY Xiaoying Yu Chicago, IL
对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析
PSA (ng/ml)
<2.5 2.6-4.0 4.1-7.0 7.1-10.0 >10
• MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 • 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* • MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值
MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐＞0.86 癌的可能性大
*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7
• 前列腺癌的其他影像学检查
CT, MRI, X-ray, Bone Scan
.
2
前列腺癌诊断指南
PSA和DRE(直肠指诊）（临床）筛查：
年龄＞50岁 有排尿症状者*
PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值
PSA检查：
• DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 • 时机: 前列腺按摩后一周
直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行
• 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 • PSA、DRE、 • 必要时复查BS、MRI等影象学
进展者转为其它治疗
.
26
低危、中危PC治疗——根治性手术
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
根治性手术 (RP)
适应症： 分期≤T2 预期寿命＞10年
预期寿命计算（估算）？
T2c,T3a：可选择 N6:5798-82
MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)
.
9
前列腺癌诊断指南
前列腺癌的核素检查和X线检查
前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：
• BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查
特别是在PSA＞20，GS评分＞7
• X-ray等
可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查
前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检
重复穿刺的指征:
• 非典型性增生 • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 • PSA 4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常 • PSA 4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常
.
16
前列腺癌分期
• 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）
• 前列腺癌分期方法：
DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）
禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年
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低危、中危PC治疗——根治性手术
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
手术时机
• 有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周
手术方法：
• 经耻骨后前列腺癌根治术 • 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔)
• PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。
* AUA, ASCO, 台湾指南： 年. 龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检3 查
前列腺癌诊断指南
PSA正常值：tPSA（总）＜ 4ng/ml PSA＞ 4ng/ml：建议复查 如 tPSA 4~10 ng/ml，参考以下指标：
• fPSA/tPSA
Initial PSA No. of men
0-1.99
88
2-3.99
175
4-5.99
164
6-7.99
166
8-9.99
125
Average
718
Median PSAV
0.38 1.21 1.47 1.61 2.31
1.49
% with PSAV >0.75
45.5 66.9 70.1 77.1 76.8
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前列腺癌分类——根据危险因素
低危前列腺癌 (≤2Ta, PSA＜10，GS≤6)
中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 ～20 ，GS=7)
高危前列腺癌 (≥2Tc, PSA＞20，GS≥8)
• 局限高危前列腺癌（localized high risk)
T1cT2c，PSA>20 或 GS≥8
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前列腺癌诊断指南
前列腺穿刺指征:
• 直肠指检发现结节，任何PSA值 • B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常
注: PSA4~10ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访
每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml
• PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺 ?
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13
前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检
重复穿刺的时机：
• 间隔1~3月
重复穿刺的次数：
• 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 • 2次穿刺阴性，有严重排尿症状，
可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗
• 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等
• 保护神经血管束——可选择
术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌
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28
低危、中危PC治疗——近距离照射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
单纯近距离治照射疗的适应证
同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为2－6， PSA<10ng/ml。
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17
***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；
****注：当转移多于一处， 为最晚的分期
.
18
*注：穿刺活检发现的单叶
或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定
为T1c
**注：侵犯前列腺尖部或
前 列腺包膜但未突破包膜
的定为T2，非T3
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19
前列腺癌诊断指南
前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后
69.1% have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2% had a negative PSAV
tPSA 与 PSAV 关系
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前列腺癌诊断指南
经直肠超声检查 (TRUS):
• 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状
其他影像学检查 (MRI, CT):
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14
前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级
Gleason Score (Gleason 评分)系统
根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区
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15
前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级
Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。
PSAV＞2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3%
结论 PSAV根据总PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高
tPSA 与 PSAV 关系
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6
IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA?
David Connolly, et al. United Kingdom
Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。
Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。
Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。
• 低危前列腺癌和预期寿命短的患者
Stage≤T2a, PSA＜10, GS≤6
• 晚期前列腺癌
治疗并发症和风险大于延长寿命
对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。
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低危、中危PC治疗——观察等待治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗观察指标：
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33
低危、中危PC治疗——体外放射治疗
• 局部进展前列腺癌（locally advanced PC)
T3T4 M0N0
• 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)
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24
低危、中危PC治疗——观察等待治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗
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31
低危、中危PC治疗——内放射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估
• 种植后4周行CT剂量评估 • 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 • 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗
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32
问题：
近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南 需要进一步完善？ 是否符合中国人？
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前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检
前列腺穿刺穿刺时机:
• 前列腺穿刺活检应在MRI之后
前列腺穿刺方法:
• 直肠超声引导下进行 • 前列腺系统穿刺 • 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*
*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92.
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BJU Int. 2003 Sep; 92(4):38512-8.
• PSAD正常值＜0.15
PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得)
• PSAV正常值＜0.75 ng/ml
PSAV = [(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 (两年内至少检测三次PSA)
*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8
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前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗
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前列腺癌治疗指南
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前列腺癌的初次治疗
• 观察等待治疗 (Watchful Waiting) • 根治手术 (Radical prostatectomy) • 内放疗 (Brachytherapy) • 体外放疗（EBRT） • 内分泌治疗(HT) • 实验性前列腺癌局部治疗
• PSAD (PSA Density): 前列腺特异抗原密度
PSAV (PSA Velocity): 前列腺特异抗原速度
*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8
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中华泌尿外科杂志, 2002, 23:3544-7
前列腺癌诊断指南
• fPSA: fPSA/tPSA＞0.16为正常值*
fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8%
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30
低危、中危PC治疗——内放射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
近距离照射治疗的技术和标准：
• 经直肠超声确定前列腺体积，
描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等
• 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围
因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍
前列腺癌诊断指南
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1
前列腺癌诊断指南
前列腺癌诊断方法:
• 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) • 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) • 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) • 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy)
统一名词： 近距离治照射疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）
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低危、中危PC治疗——内放射治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症
前列腺体积＞60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗
近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症
临床分期为T2b－T2c Gleason 评分8－10 或PSA≧20ng/ml Gleason 评分7，PSA为10－20ng/ml者根据具体 情况决定是否加用外放疗
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中华泌尿外科杂志, 2002, 23:3554-7
THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY Xiaoying Yu Chicago, IL
对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析
PSA (ng/ml)
<2.5 2.6-4.0 4.1-7.0 7.1-10.0 >10
• MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 • 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* • MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值
MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐＞0.86 癌的可能性大
*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7
• 前列腺癌的其他影像学检查
CT, MRI, X-ray, Bone Scan
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前列腺癌诊断指南
PSA和DRE(直肠指诊）（临床）筛查：
年龄＞50岁 有排尿症状者*
PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值
PSA检查：
• DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 • 时机: 前列腺按摩后一周
直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行
• 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 • PSA、DRE、 • 必要时复查BS、MRI等影象学
进展者转为其它治疗
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低危、中危PC治疗——根治性手术
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
根治性手术 (RP)
适应症： 分期≤T2 预期寿命＞10年
预期寿命计算（估算）？
T2c,T3a：可选择 N6:5798-82
MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)
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前列腺癌诊断指南
前列腺癌的核素检查和X线检查
前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：
• BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查
特别是在PSA＞20，GS评分＞7
• X-ray等
可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查
前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检
重复穿刺的指征:
• 非典型性增生 • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 • PSA 4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常 • PSA 4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常