空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷
当代“空巢”老人调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是广东建设职业技术学院的学生，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立.如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√” 。

如无说明，每道题目限选一个选项。

我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
1.您的年龄：周岁2您的性别是： A.男 B.女
3.您的文化程度： A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专及以上 E.其他
4.您是否有子女：A.有 B.无
5.您现在和谁生活在一起:A.独居 B.老伴 C.子女 D.其他亲人 E.其他
6.您主要的经济来源是: A.退休金或养老金 B.子女.亲友资助 D.抚恤金 E.工资收入 F.社会救助 G.其他
7.您的消费水平如何？（）A.消费水平较高，能购买家用电器奢侈品等 B.消费水平一般，能购买正常生活用品C.消费水平较低，能解决基本的温饱问题 D.消费水平很低，依靠政府救济E.其他_____
8.您现在的住房状况(人均)：A.100 ㎡
9.平时喜欢体育喜欢运动吗：A.喜欢 B.较喜欢 C.可以接受
D.一般
E.不喜欢10.您现在的健康状况如何：A.非常健康 B.较好C.一般D.不太好 E.很差11.生病了，就医是否方便：A.方便 B.
比较方便 C.一般 D.不太方便12 看病有无医疗保障或优惠政策：A.有 B.没有 C.很少13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是：A.看电视 B.散步 C.打一下小牌D.出去旅游 E.无娱乐方式 F.其他
14.家附近是否有老年人活动中心：A.有 B.没有15.您的信仰是：
A.信佛
B.信教
C.没有16.您喜欢饲养动物： A.喜欢 B.不喜欢 C.还好
D.无所谓17.您现在对儿女最大的心愿是：A.保证父母小孩的经济来源 B.与父母多联系，多进行心灵沟通 C.尽量选择离家
近的工作，方便照顾父母 D.其他18.不能和儿女一起生活的原因是： A.经济原因 B.家庭成员的关系处理 C.生活习惯 D.其他19.您是否希望和儿女一起生活：A.希望，可以享受天伦之乐安度晚
年 B.不希望，不想拖累儿女 C.无所谓20.您是否愿意帮儿女带小孩： A.愿意 B.较愿意 C.可以接受 D.一般 E.不愿意21.您认为政府和社会针对老人最应该做的事： A.建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧B.完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 C.多组织老年人活动，丰富老年人生活 D.其他22.您现在最想做的事.最想说的话是什么？23.您认为自己的老年生活应该是什么样的？。