对1例癫痫合并肺部感染患者的药学监护

对1例癫痫合并肺部感染患者的药学监护
摘要目的探讨临床药师开展药学监护的方法。

方法临床药师通过参与1例癫痫合并肺部感染患者的治疗过程，以药物的选择、药物相互作用及药物不良反应为切入点，探讨药学服务的内容。

结果临床药师可结合患者的个体情况，在癫痫患者的肺部感染治疗过程中提出合理建议，并开展药学监护。

结论药学服务形式多样，临床药师应结合自身专业优势，在合理用药中发挥作用。

关键词癫痫；肺部感染；临床药师；药学监护
本文通过报告1例癫痫合并肺部感染患者的药物治疗实践，对临床药学监护的切入点进行探讨。

1 病例资料
患者，男，25岁。

脑外伤后反复抽搐5余年，长期口服丙戊酸钠治疗，再发病1 d于2013年12月7日入院。

入院诊断：①继发性癫痫：癫痫持续状态；
②脑积水；③肺部感染。

患者在神经内科（2013年12月7～16日）初始使用丙戊酸钠注射液和苯巴比妥钠注射液控制癫痫，甘露醇注射液和呋塞米注射液联合脱水降颅压。

在入院后第3天癫痫得到控制。

后逐渐将抗癫痫方案调整为口服丙戊酸钠0.2 g，t.i.d.及拉莫三嗪25 mg， b.i.d.，未见抽搐再发作。

在抗感染治疗方面，医师选用头孢哌酮舒巴坦3.0 g，q.12h .静脉滴注联合氟康唑胶囊0.1g，q.12h.口服抗感染方案。

考虑患者肺部感染明确，于2013年12月16日转至呼吸内科（2013年12月16～31日）继续治疗。

转科时患者癫痫控制良好，痰液较前减少，无发热，但神志不清。

临床医师继续使用之前的抗癫痫方案，抗感染治疗方面将头孢哌酮舒巴坦调整为美罗培南（2013年12月17～18日）1.0 g，q. 8h.静脉滴注，联合多西环素片0.1g，q.12h.及氟康唑胶囊0.15 g，q.d.口服抗感染方案。

2013年12月18日上午患者开始偶尔出现轻微的双下肢抽动，持续时间<1 min。

至下午，患者抽动幅度增大，持续时间延长至1～2 min 1次。

遂停用美罗培南，选用左氧氟沙星继续治疗。

感染相关检查项目，见表1；其他辅助检查项目，见表2。

2 讨论
2. 1 抗感染方案监护患者在神经内科使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗9 d，12月16日痰细菌培养结果为鲍曼/溶血不动杆菌。

鲍曼不动杆菌是临床重要的条件致病菌，舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复方制剂、碳青霉烯类、四环素类等都是可选择的治疗药物[1]。

临床医师选用美罗培南联合多西环素抗
感染方案。

临床药师建议：患者生命体征趋于平稳，从表1看出，患者感染相关指标在好转，血清降钙素原（PCT）从2013年12月8日的0.150 ng/ml降至17日的正常水平（<0.050 ng/ml）。

PCT的升高在呼吸系统感染性疾病中提示细菌感染具有高特异性，PCT的下降，提示细菌性感染逐渐得到控制[2]。

另有相关文献报道，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦耐药率最低，为33.6% [3]。

但疗程常需较长，有学者推荐≥2周[4]。

患者一直使用丙戊酸钠控制癫痫，美罗培南与丙戊酸钠有显著的相互作用，临床上不建议两者合用[5]。

因此药师建议停用美罗培南，继续使用头孢哌酮舒巴坦至14 d。

药师建议未得到临床医生的充分采纳。

结果在使用美罗培南的第2天，患者重新出现抽搐症状，医生才接受建议，停用美罗培南。

2. 2 药物不良反应监护患者2013年2月1日生化检查提示谷丙转氨酶ALT 为47 U/L，后无再复查肝功能。

丙戊酸钠可导致肝功能损害，在长期接受丙戊酸钠治疗的患者中大约有5%～10%的患者伴随谷血清转氨酶异常[6]。

患者肝酶处于偏高水平，不能排除与长期服用丙戊酸钠有关。

神经内科医师将抗癫痫方案调整为丙戊酸钠联合拉莫三嗪，临床药师建议联合用药初期定期监测肝功能，因为联用抗癫痫药物时致死性肝功能衰竭率比单用时高4倍[7，8]。

另外，患者从2013年12月12日开始服用氟康唑胶囊，氟康唑对肝功能的影响也值得关注。

少数接受氟康唑治疗的患者发生严重肝脏损害，尤其是具有严重的潜在疾病或肝功能异常的患者[9，10]。

患者在2013年12月19日复查生化示ALT 为75 U/L，为正常上限的2倍以上，临床药师建议医生加用护肝药，定期监测肝功能。

另外，临床药师和患者家属沟通，教会患者家属识别早期肝脏中毒症状，尤为重要。

2. 3 药物相互作用监护患者于12月17日和18日使用美罗培南抗菌治疗。

美罗培南与丙戊酸钠有显著的相互作用。

美罗培南是临床中常用的碳青霉烯类抗生素，合用该类药物可影响丙戊酸的吸收、分布和代谢[5]。

国外已有多篇文章提到[11-14]，美罗培南可使丙戊酸盐的血药浓度降至有效药物浓度之下，一般发生在用药后24 h 内，甚至诱发癫痫。

因此，临床上避免两者合用。

如必须合用需谨慎。

临床药师向医师说明了两者的相互影响，并提醒需密切关注患者癫痫控制情况，必要时调整抗癫痫治疗方案。

结果患者在合用药物的第2天出现了抽搐，不能排除美罗培南的合用，使丙戊酸钠血药浓度下降而导致癫痫复发，建议医师立即停用美罗培南，观察患者癫痫情况，必要时使用苯二氮类药物控制癫痫发作。

医师接受建议。

随着社会对医药服务的要求越来越高，药师在临床中有更多参与服务的机会，同时也面对巨大的挑战。

药师作为医疗团队中一员，协助医师合理、安全、有效用药。

在该病例治疗过程中，临床药师充分发挥专业特长，通过从药物的选择、药物不良反应及药物相互作用三方面切入，参与临床实践，并根据患者个体情况实施药学监护，在合理用药中发挥重要作用，为规范开展临床服务提供参考。

参考文献
[1] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识. 中国医药科学，2012，2（8）：3-8.
[2] Kamfi W，Yell ET，Ross R，et al. Direct proinflammatory effect of creactive protein on human deothelial cells. Infecfion，1997 （329）：115.
[3] 习慧明，徐英春，朱德妹，等. 2010年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志，2012，12（2）：98-104.
[4] Luna CM，Aruj PK. Nosocomial Acinetobacter pneumonia. Respirology，2007（12）：787-791.
[5] 李冬梅，闫赋琴，孙慧萍. 碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸存在临床意义的药物相互作用.中华医院感染学杂志，2011，21 （19）：4133-4134.
[6] Powell-Jackson PR，Tredger JM，Williams R. Hepototoxicity to sodium valproate：a review. Gut，1984（25）：673-681.
[7] Wyllie E，Wyllie R. Routine laboratory monitoring for serious adverse effect of antiepileptic medieation：the controversy. Epilepsia，1991，32（5）：S74.
[8] Siemes H，Nau H，Schultze K，et al. Valproate（VPA）metabolites in various clinical conditions of probable VPA-associated hepatotoxicity. Epilepsia，1993，34（2）：332.
[9] Franklin IM，Elias E，Hirsch C. Fluconazole-induced jaundice. Lancet，1990（336）：565.
[10] Bronstein JA，Gros P，Hernandez E，et al. Fatal acute hepatic necrosis due to dose-dependent fluconazole hepatotoxicity. Clin Infet Dis，1997（25）：1266-1267.
[11] De Turck BJ，Diltoer MW，Cornelis PJ，et al. Lowering of plasma valproic acid concentrations during concomitant therapy with meropenem and amikacin. J Amtimicrob Chemother，1998，42（2）：563-564.
[12] Fudio S，Carcas A，Pi?ana E，et al. Epileptic seizures caused by low valproic acid levels from an interaction with meropenem. J Clin Pharm Ther，2006（31）：393-396.
[13] Miranda MC，Alcaraz AJ，Escudero V，et al. Pharmacological interaction between valproic acid and carbapenem. Eur J Paediatr Neurol，2015，19（2）：155-161.
[14] Muzyk AJ，Candeloro CL，Christopher EJ. Drug interaction between
carbapenems and extended-release divalproex sodium in a patient with schizoaffective disorder. Gen Hosp Psychiatry，2010，32（5）：560e1-560e3.。