传染病防治监督现状调查表

县（区）卫生监督机构
传染病防治监督现状调查表
机构名称
地址
负责人联系人联系电话
一、监督科（室）及制度
1、机构人员编制有□□□人
2、现有工作人员（含编制外人员）有□□□人
3、所车辆数有□□□辆
4、成立传染病防治监督检查科（室）有□无□
5、传染病防治监督人员有□□□人
二、传染病防治监督检查任务
1、县（区）常住人口□□□□万人；
2、县（区）面积□□□□平方公里；
3、辖区内医疗卫生机构有□□□□间；
3.1医院（含中医、妇保）：三级医院□□□间;
3.2二级医院□□□间;
3.3一级医院□□□间；
3.4乡（镇）卫生院和社区医疗服务中心□□□间
3.5卫生室(站)和社区医疗服务站□□□间
3.6个体诊所□□□间；
3.7其他诊疗或卫生机构□□□间；
4、4.1监督所三公里范围内医疗卫生机构有□□□间；
4.2三至十公里范围内医疗卫生机构有□□□间；
4.3十至三十公里范围内医疗卫生机构有□□□间；
4.4三十公里范围外医疗卫生机构有□□□间；
5、辖区内的学校托幼机构□□□间；
5.1监督所三公里范围内学校托幼机构有□□□间；
5.2三至十公里范围内学校托幼机构有□□□间；
5.3十至三十公里范围内学校托幼机构有□□□间；
5.4三十公里范围外学校托幼机构有□□□间；
7、辖区内消毒产品生产企业（含餐饮具消毒单位）□□□间。

三、传染病防治监督检查开展情况
1、开展医疗机构传染病疫情信息报告检查有□无□
2、开展辖区内CDC传染病疫情报告检查有□无□
3、开展传染病疫情控制情况监督检查有□无□
4、开展医疗机构消毒隔离情况监督检查有□无□
5、开展医疗废物处置情况监督有□无□
6、开展实验室生物安全监督有□无□
7、开展疫苗流通与接种监督有□无□
8、开展消毒产品生产单位监督有□无□
9、开展消毒产品经营使用单位监督有□无□
10、开展辖区内的托幼机构、学校传染病监督有□无□
11、开展医疗机构用血安全监督检查有□无□
12、2011传染病防治投诉案件数
13、2011立案查处的违反传染病防治法及相关法规的案件数
，处罚金额□□□□□□元。

四、传染病防治宣传及培训
1、2011传染病防治法律、法规专项宣传有□无□
2、2011年度举办的传染病防控培训有□无□
3、2011年度监督员外出传染病防控培训有□无□
培训人（次）数
五、档案管理
1、医疗卫生机构传染病防控监督档案有□无□
医疗卫生机构传染病防控监督一户一档数□□□
2、学校托幼机构传染病防控监督档案有□无□
学校托幼机构传染病防控监督一户一档数□□□
3、消毒产品生产单位监督档案有□无□
4、传染病防控案件查处档案有□无□
5、传染病防控宣传培训档案有□无□
监督所负责人签名盖章: 填表人员签名: 年月日年月日。