新农合题库

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（一）新农合知识
一、填空题
1. 新型农村合作医疗是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按
照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金。

2. 2014年，新农合筹资标准人均筹资标准提高到 390元，各级财政补助提高到每人每年 320元，参保农民缴费标准为每人每年 70元。

3. 新型农村合作医疗实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。

4、参合农民住院费用每人每年的累计补偿限额为 80000 元。

5、参合农民患有精神疾病在我院住院治疗的，各地的起付线标准以及补偿比例为：大余：起付线600元，报销比例 65% ，瑞金：自2014年5月1日起付线 400元，报销比例 80% ，其余各县市：起付线 400元，报销比例80% 。

6、各县、市新农合经管机构的对我院住院病人的次均费用标准是：上犹7500元，崇义8500元，其余县市为9632元。

7、新型农村合作医疗诊疗项目包括予以支付费用项目、不予支付费用项目、和部分支付费用项目三种。

8、参合患者住院出院是带药量一般规定是不超过2个月用量。

9、对于新农合病人，我院医护人员应遵循《2011年新农合基本用药目录、《江西省基本药物增补目录》、《新农合用药目录中增加神经精神系统药品》规定用药。

10、目录外用药应事先告知患者或家属，并经其签字方可使用，费用控制在
15%以内。

二、选择题
1．基金管理应遵循的原则有：（ ABC ）
A、以收定支
B、收支平衡
C、略有结余
D、不得超支
2．下列哪些项目新农合不予以报销（ ACD）。

A、挂号费
B、诊查费
C、空调费
D、伙食费
3.参合农民在定点医疗机构就诊住院，可以报销的有：（ ABCDEFG ）、
A、符合规定的药品费
B、一般检查费
C、化验费
D、放射费
E、手术费
F、材料费
G、普通床位费
H、取暖费。

4、对定点医疗机构及其工作人员在工作中不得违反下列哪些行为（ ABCDE ）A．伪造或借用他人合作医疗证，或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗基金；B．将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和诊疗项目以套取合作医疗基金；
C．伪造医疗文书及相关费用资料，套取或帮助他人套取合作医疗基金；
D．编造入院指征，诱导门诊参合患者挂床住院，变相套取合作医疗基金；E．其他违反新农合规定的行为。

5、下列哪些项目不属于新农合补偿范围（ ABCDE ）
A、医疗事故；
B、有责任方已赔偿的意外伤害；
C、自杀、自残；
D、近视眼矫形手术；
E、不育不孕。

6、下列哪些项目属于新农合部分支付的诊疗项目（ ABDE ）
A.X-射线计算机体层摄影装置（CT）
B．核磁共振成像装置（MRI）
C．计算机X线成像(CR)
D．脑地形图；
E．彩色B超
三、判断题
1、患慢性病者不需要提前办理备案手续就可报销医药费。

（×）
2、定点医疗机构在为参合农民诊治时，可以按照农民的意愿用药和检查。

（×）
3、参加新型农村合作医疗没有年龄限制。

（√）
4、其他的人能用别人的医疗证看病.（×）
5、未参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险的农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。

（√）
6、该居民己参加城镇职工医疗保险也可参加新型农村合作医疗。

（×）
7、新农合对因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、戒毒治疗等发生的医疗费用,不孕不育症,各种美容、减肥、增胖、增高等项目的一切费用予以补偿。

（×）
8、参合群众在住院治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、不合理的检查费，无医嘱的药品费、治疗费、检查费，病员自购药品费等，新农合政策不予以报销。

（√）
四、简答题
1、江西省定点医疗机构参合农民住院费用补偿结算表中关于费用的计算方式为：答：发票金额=不予支付金额+予以支付金额+部分支付金额；
可报费用=部分支付合计数×70%+予以支付金额；
实际补偿金额=（可报费用-起付线）×80%+基本用药×10%
2、什么是新型农村合作医疗制度？
答案：①新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持；②农民自愿参加；
③个人、集体和政府多方筹资；④以大病统筹为主；⑤农民医疗互助共济制度。

3、对定点医疗机构监管的重点是什么？
答案：（1）合理用药；（2）合理检查；（3）合理治疗；（4）合理收费。

4、新农合定点医疗机构应具备什么条件？
答案：①合法医疗机构、②符合卫生行政部门准入基本条件且自愿申请、③与新农合经办机构签订服务协议、④自愿接受经办机构管理、⑤自愿接受参合农民及社会广泛监督、⑥遵守新农合相关规定，为参合农民提供优质低廉医疗服务，愿意承担新农合有关义务。

5、请简述基金封闭运行 ?
答案：基金封闭运行，是基金使用中的基本要求。

财政部门在代理银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗基金全部进入代理银行基金专户储存管理，县新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，将资金注入定点医疗机构的银行帐户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办分开。

6、基金封闭运行的基本要求是什么？
答案：管用分开、钱账分离、收支两条线。

7、《江西省新农合基本药物目录》（2011年）所列药品包括哪几部分？
答案：包括西药、中成药（含民族药）、中药饮片三部分。

8、请简述定点医疗机构内部监管的概念？
答案：内部监管指的是定点医疗机构通过一系列规章、制度、措施对自身的约束、督促和管理。

9、请简述定点医疗机构外部监管的概念？
答案：外部监管是指由监督委员会、新型农村合作医疗管理机构、卫生行政部门通过制定规章、制度、标准、指标、奖惩等对定点医疗机构进行的监管。

10、定点医疗机构服务收费不规范的表现有哪些？
答案：（1）重复收费、分解收费，（2）不严格执行国家物价政策乱计费、升级收费；（3）自立项目收费；（4）无医嘱计费。

11、能对定点医疗机构实施监督的部门有哪几个？
答案：（1）新型农村合作医疗管理委员会；（2）新型农村合作医疗经办机构；（3）卫生行政部门。

12、什么是新农合的定点医疗机构?
答案：（1）与新农合管理经办机构签订服务协议；（2）履行为参合农民提供优质低廉医疗服务职责；（3）遵守新农合相关规定，接受经办机构、参合农民及社会广泛监督的合法医疗机构。

13、参合农民就医时有些什么要求和规定？
答案：就医时必须带医疗证、本人身份证或户口薄方能就医。

14、新农合报销政策对住院、转院有哪些规定？出院报销有哪些流程？
答案：参合农民在定点医疗机构住院，实行“先行垫付、直接补偿”的办法，即：参合农民在出院时由定点医疗机构出院结算报销窗口按规定比例报销住院费用。

出院后三个月内凭住院结算单及相关资料到户籍所在地新农合管理中心审核补偿。

15、什么是目录外用药？使用目录外用药有何规定？
答案：在《2011年新农合基本用药目录、《江西省基本药物增补目录》、《新农合用药目录中增加神经精神系统药品》中以外的药物，新农合不予报销。

原则上，新农合患者用药要尽量选择目录内的药物，若因特殊需要，须经征得患者同意，填写目录外用药知情告知书后方可使用，且用药比例需控制在15%以内。

五、案例分析题
1、某村参合农民王某，因"慢性乙肝，肝硬化腹水"住进我院内科病区。

住院后
查肝功能，发现白蛋白远低于正常水平，需要补充白蛋白，利尿、保肝等综合治疗以控制病情。

主管医生就需要使用白蛋白一事，找来了老王的儿子小王商量，最后让小王在知情告知书上签字表示同意使用。

小王说:"我们全家都加入了新农合，不会拖欠医药费的。

该用什么药就用什么吧，我也识字不多还签什么字呀，真麻烦"，如果你是王某的主管大夫，请问应该怎样对小王解释清楚呢？
答案：
（1）新农合病人用药有规定，要按照《江西省新型农村合作医疗基本药物目录》来执行，不允许乱用药品。

（2）确实因病情需要使用目录以外药品时，应该事先主动对患者及家属解释清楚：这部分药品产生的费用是属于患者自己负担的、不能报销，并且请家属或患者签署知情告知书。

（3）白蛋白即属于目录外的药品，而且病人治疗又需要，所以联系患者或家属签署知情告知书。

（二）基本医疗保险知识
一、填空题
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步
推进以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。

2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医
疗费用的 10% 以内；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的 60% 以内。

3、《赣州市基本医疗保险诊疗及服务设施目录》内，“甲”类项目为可全额纳入
基本医疗保险按规定支付，“乙”类项目为应先个人自付 10% 后再按基本医疗保
险规定支付；丙类项目，应先个人自付 20% 后，再按基本医疗保险规定支付，
并执行单次最高限额支付规定。

4.赣州市医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险及大病医疗保险、
工伤医疗保险、生育医疗保险。

5、医疗保险定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊
医师负责制和因病施治原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费，采取
有效控制措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。

6、医疗保险定点医疗机构应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗记录单和病
程记录等“五吻合”。

7、医疗保险定点医疗机构应按照有关要求书写医疗文书，并妥善保存备查，住
院病历至少保存15年，普通门（急）诊相关资料至少保存2年，门诊特殊慢性
病处方单独保存至少3年。

化验结果、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结
果分析。

8、医疗保险定点医疗机构应加强出入院管理，对同一参保人患有同一病种若15
天内在同一医院两次住院，则其第二次住院费用全部由医院负担。

9、《江西省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》是基本医疗保险基金支
付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

10、医务人员要严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，医疗保险机构不予支付费用。

对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

11、临床医师用药原则按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。

鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

12、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 7 天量，急诊处方一般不超过3天量，对于某些慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

行动不便的不超过2周量。

患有特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可适当放宽到 30天量。

13、我院作为赣州市唯一一家三级甲等精神专科医院，年度内住院的起付标准，城镇职工医保为 500 元，报账比率为 92% ；城镇居民医保为300元；报账比率为 80% ，年度内多次住院从第四次以上起不收起付线。

14、需要支付部分费用的检查项目MRI 、CT 、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、彩色多普勒仪、单光子发射计算机断层显象（SPECT）15、参保人员住院费用按照年度总额、定额管理、分月结算的方法进行，即：当年定额标准=次均住院定额标准×当年出院人次。

16、根据赣市社医字[2014]16号文件2014对我院赣州市医疗保险统筹基金预算为：
17、根据区医保字[2014]5号文件2014对我院章贡区医疗保险统筹基金预算为：
18、江西省医保“三大目录”是：《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》、《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》
19、基本医疗保险定点医疗机构年度分级评定分为A级、AA级、AAA级。

二、选择题
1、下列做法符合15日内二次入院的是 B 。

A. 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。

5日后又因
腹痛诊断为急性阑尾炎入院。

C. 尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。

D. 肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。

2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ ABCD ）
A.首诊负责制
B.因病施治原则
C.检查按梯次原则
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、在诊治中，下次做法正确的是（ ABD ）
A. 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C. 本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参
保人员要求开出彩色B超检查；
D. 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所
以不再做，但在病历中有注明。

4、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付（ ABCD ）
A. 自杀、自残的（精神病除外）；
B. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C. 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
D. 工伤
5、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（ ABDE ）
A．挂号费 B.院外会诊费 C.输血费 D、家庭病床费 E、空调费
三、判断题
1、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。

（√）2、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医保住院治疗。

（×）
3、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。

（×）
4、各种保健性营养费、日常生活进行的康复性治疗及其用品费用属于医保支付范
围。

（×）
（三）免费救治知识
一、选择题
1、江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治工作的基本原则不包括（C）
A、坚持自愿原则；
B、坚持统一方案；
C、严格绩效考核；
D、坚持全力保障；
E、坚持分级负责。

2、江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治对象是指（D ）
A、辖区内诊断明确、在家居住的贫困家庭重性精神病患者；
B、持有江西省常住户口、参加城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的贫困家庭重性精神病患者；
C、持有江西省常住户口、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的贫
困家庭在精神病院住院的患者；D、持有江西省常住户口、参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的贫困家庭重性精神病患者； E、肇事肇祸患者。

3、对应开展基础管理的重性精神疾病患者每年至少随访（C）次
A、1次；
B、2次；
C、4次；
D、6次；
E、12次。

4、重性精神疾病患者出现打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止的应进行危险性评估为（B）级。

A、1级；
B、2级；
C、3级；
D、4级；
E、5级。

5、有口头威胁，喊叫，但没有打砸行为，并在精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的重性精神疾病患者，其病情分类应属于（B）
A、病情不稳定；
B、病情基本稳定；
C、病情稳定；
D、1级；
E、2级。

6病情稳定患者应多长时间随访？（D）
A、2周；
B、1月；
C、2月；
D、3月；
E、4月。

7、在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行几次健康检查？(A)
A、1；
B、2；
C、3；
D、4；
E、0。

8、自知力不全是指（C）
A、患者对其自身精神状态的认识能力；
B、患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗；
C、患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力；
D、患者否认自己有病；
E、按医嘱服药，服药频次或数量不足。

9、肇事是指（B）
A、是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的；
B、是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的；
C、是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的；
D、持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；
E、持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场
合。

10、重性精神疾病患者基本情况、评估随访、分类干预等信息由基层医疗卫生机构信息管理人员录入：（E ）
A、《江西省卫生厅农村健康档案管理系统》、《江西省社区卫生服务系统》和《国家重性精神疾病数据收集分析系统》；
B、《江西省卫生厅农村健康档案管理系统》和《国家重性精神疾病数据收集分析系统》；
C、《国家重性精神疾病数据收集分析系统》；
D、《国家重性精神疾病数据收集分析系统》和《江西省社区卫生服务系统》；
E、《江西省卫生厅农村健康档案管理系统》或《江西省社区卫生服务系统》。

11、免费救治住院定点医疗机构主要职责包括：（ABCDE）
A. 提供免费门诊、住院治疗服务，依据临床路径对住院患者进行治疗。

B. 向本级协调办提供出院信息。

C. 根据所在地重性精神疾病免费救治工作要求，成立重性精神疾病免费救治专家指导组，对疑似患者进行确诊;定期派员到基层处理疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者基础管理。

D. 派出专业人员协助本级协调办工作。

E. 向下级医疗卫生机构转诊病情稳定患者。

二、填空题
1、江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治病种包括精神分裂症、分裂样情感性精神障碍、偏执性分裂症、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍。

2、基础管理包括随访评估、分类干预、危重处置、
督促服药、健康体检及宣教等。

3、精防人员是指基层医疗卫生服务机构中从事精神疾病防治工作的医师或者护士。

4、免费救治的对象为持有赣州市常住户口、参加城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗的贫困家庭（城乡低保、农村五保、城镇“三无”人员、福利院供养孤儿、新增四类优抚对象和低保边缘户）重性精神病患者。

5、住院定点医疗机构严格执行病种临床路径管理，规范临床技术操作，建立救治病历与档案。

6、在一个参保年度内，重性精神疾病免费住院一个周期为 30天，如病情需要，由患者本人或监护人申请，当地协调小组批准，可延长至45天。

7、免费救治患者出院带药量为7天。

8、免费救治患者急性期住院治疗定额补助标准一是在一个参保年度内，三级医院为6500-7500元、二级医院为5500-6500元、一级医院4000-5500元。

如患者住院时间未达到定额规定天数，按定额标准转换成床日付费。

再次住院发生的医疗费用按原政策进行结算。

9、缓解期门诊定额补助标准缓解期门诊定额补助标准为1200元/年/人。

10、免费救治患者急性期住院治疗和缓解期治疗及服药费用由城镇居民基本医疗保险、新农合、城乡大病医疗保险和民政医疗救助按照8：2的比例进行补助。

11、重性精神病并存躯体疾病的预防和治疗费用按照城乡居民医疗保障有关规定核报，不列入免费救治方案补助范围。

12、监护人按照自愿原则将急性重性精神病患者送治免费救治定点医疗机构住院治疗。

三、简答题：
1、简述符合条件的免费救治患者在我院办理免费救治手续和办理住院手续的具体流程
答：首先患者或家属凭我院医生出具的“疾病诊断证明书”，到当地县协调办（卫生局医政股）领取“赣州市贫困家庭重性精神病免费救治审批表”共一式六份，经当地协调办以及民政部门审核盖章，并签署“免费救治协议书”一份，然后患者及家属持“赣州市贫困家庭重性精神病免费救治审批表”和“免费救治
协议书”到我院，由经治医师接诊、审核、签字后，至免费救治窗口（非正常上班时间由门诊护士站）盖章。

最后持免费救治审批表”、“免费救治协议书”、患者的医保证（或农医保证）、当年农医保缴费凭证（发票）、户口薄、患者及监护人的身份证到出入院处办理入院手续。