医院开药委托书格式

医院开药委托书范本
委托人：_____________
身份证号码：_____________
联系方式：_____________
家庭住址：_____________
受托人：_____________
身份证号码：_____________
联系方式：_____________
与委托人关系：_____________
委托原因：
本人因[具体原因，如“身体不适，行动不便”，“正在外地出差/旅行”，“患有[具体疾病名称]，需长期服药”，等]，无法亲自前往医院取药/开具处方，特委托[受托人姓名]代为办理以下事项：
委托事项：
1.代取药品：根据医生开具的处方，前往[医院名称]药房领取药品，包括但不限于[具体药品名称，或说明“所有处方药品”]。

2.代开处方：若医生要求当面诊断后开具处方，则受托人将代为传达我的病情症状给医生，并获取医生开具的处方。

3.费用支付：使用我的医保卡/自费卡支付药品费用及可能的挂号费、诊疗费等。

4.其他相关事宜：包括但不限于咨询医生关于用药注意事项、药品保存方法等。

委托权限：
受托人在上述委托事项范围内，有权代表我行使与取药/开处方相关的所有权利，包括但不限于与医生沟通、支付费用、领取药品等。

我对受托人在处理上述事务中所签署的相关文件及进行的法律行为均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：
自本委托书签署之日起至[具体日期，或“本次委托事项完成之日止”]。

特别声明：
1.我已向受托人详细说明了我的病情和用药需求，确保受托人能够准确传达给医生。

2.我已向受托人提供了我的医保卡/自费卡及相关证件，以便其代为办理相关手续。

3.我承诺对受托人在处理委托事项过程中可能涉及的我的个人信息保密。

其他事项：
1.请确保委托人和受托人双方均对委托事项有清晰的理解，并明确各自的权利和义务。

2.委托书应由委托人和受托人双方签字（并按手印），并注明日期，以确保其法律效力。

3.如委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定代理人代为签署本委托书。

4.在委托过程中，如遇到任何疑问或需要变更委托事项，应及时与双方沟通并签署变更协议。

委托人（签字/盖章）：_____________ 受托人（签字/盖章）：_____________ 日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日
注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。