胸膜炎症和胸腔积液常识学习

胸膜炎症和胸腔积液常识学习
一、胸膜炎症
（一）知识点精粹
概述
胸膜炎（pleuritis）：是指胸膜腔的炎症反应，可出现胸腔积液或没有胸腔积液（干性胸膜炎）
通常伴有针刺样胸痛，呼吸和咳嗽时加剧
胸膜炎分类
根据不同的分类方法分为纤维蛋白性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎、真菌性胸膜炎、结缔组织性胸膜炎、胆固醇性胸膜炎、乳糜胸和血胸
注意生命体征，包括神志、体温、血压、呼吸和心率。

查血气、胸部X线片、心电图等
注意患者的氧合情况，有无低氧血症
胸痛患者要动态观察胸痛的变化，完善相关检查。

除外急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等可能危及生命的疾病
胸腔穿刺对于诊断很有帮助。

对于有胸腔积液的患者，胸腔积液化验对于诊断有重要意义
非甾体抗炎药是治疗胸膜痛的一线药物。

当它无效或患者不能耐受时，可考虑使用糖皮质激素
大多数患者通过治疗原发病和对症治疗后，炎症可治愈。

少数患者会发生胸膜纤维渗出、粘连，出现胸膜肥厚
胸膜炎是常见的临床表现，导致的病因多种多样。

包括细菌、病毒感染，也有风湿免疫性疾病等。

病因不同，用药也不同。

早期诊断对于早期治疗和减少并发症有着重要的意义。

急诊胸膜痛诊断思路
产生胸膜痛的病因很多，从良性、自限性疾病到恶性肿瘤、危及生命的疾病均有可能
急诊医师应首先除外危及生命的急症，再考虑良性的、常见的和慢性的疾病，即急诊科医师对于初诊的胸痛的患者，应做好患者的分级诊疗，先除外急
危重症，再考虑常见病、多发病。

如急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎和气胸等均是重点除外的急症。

胸膜炎的鉴别诊断
急性肺栓塞
多有诱因，如手术后、长期卧床、心房颤动病史、下肢静脉血栓病史、肿瘤病史或低蛋白血症等高凝因素
可出现剧烈胸痛，伴有难纠正性低氧血症
实验室检查提示凝血功能异常，表现D-二聚体的升高
必要时可做急诊CTPA了解肺血管情况
急性冠脉综合征
有的患者可提供冠心病史，可有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂及吸烟等高危因素
典型表现为持续性压榨性胸痛
心电图可有典型变化，可伴有心肌损伤标志物升高
气胸
可在做运动或咳嗽等胸腔压力突然升高时发生，患者常有肺气肿、肺大疱等病史，也可发生在青年，多为瘦长体型
表现为突发的胸闷憋气
伴有胸痛，听诊一侧呼吸音减低甚至消失
胸部X线片提示气胸
主动脉夹层
可有高血压史或外伤史，表现为剧烈的撕裂样和移行性疼痛，持续不缓解，与呼吸和咳嗽无关
胸部X线片可有纵隔增宽
需做急诊增强CT确诊
腹部疾病
肝脏疾病，如肝脓肿也可表现为右侧胸痛
急性胰腺炎也可出现左侧胸痛
应做腹部影像学检查和血淀粉酶或脂肪酶测定进一步明确
胸腔积液化验
对于有胸腔积液的患者，胸腔积液的实验室检查对于诊断有重要意义
血性渗出可见于肺栓塞、主动脉夹层、心后壁损伤综合征、尿毒症性胸腔积液和肿瘤性胸腔积液等
脓性积液高度怀疑肺部感染或食管破裂
胸腔积液淀粉酶的升高可见于食管破裂和急性胰腺炎的患者
胸腔积液常规中，出现白细胞计数升高，特别是多核细胞升高为主时，应重点考虑有无细菌性肺部感染、食管破裂、急性胰腺炎和膈下脓肿的可能性胸腔积液常规中如果白细胞计数低且以淋巴细胞升高为主，应重点除外结核性胸膜炎
（二）案例分析
患者，男，36岁。

患者4天前受凉后出现发热，最高达38℃，伴有咳嗽，咳黄痰。

一天前出现胸痛，深呼吸和咳嗽时加重。

既往体健。

查体：T：
37.2℃，P：96次/min，R：20次/min，BP：120/70mmHg，自主体位，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，右下肺可闻少许湿哕音和胸膜摩擦音。

心率96次/min，腹（-）。

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者生命体征平稳，心率虽然较快，考虑与发热和患者疼痛有关，需要进行辅助检查以帮助诊断
思路2：患者症状为胸部局部持续性刺痛，呼吸和咳嗽时加重，结合查体右侧呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音，高度怀疑为胸膜炎
Q2.如何选择检查明确诊断？
发热患者要查血常规，白细胞计数，对是否存在细菌感染有一定提示作用伴有咳嗽、咳痰及与呼吸相关的胸痛，胸部X线是非常必要的检查，方便又无创，对疾病的诊断有初步的提示作用
如该患者胸部X线提示右下肺渗出片状影，感染可能性大，首先会考虑肺炎、急性胸膜炎
由于CT较胸部X线敏感和准确，必要时需要行胸部CT检查进一步明确疾病的部位和性质
血气分析可以显示患者呼吸衰竭及酸碱失衡情况，且方便快捷，对患者的病情评估有重大意义
Q3.下一步需做何处理？
思路1：患者生命体征平稳，首先需要缓解患者痛苦，对胸痛进行处理。

用对乙酰氨基酚或其他非甾体抗炎药（NSAID）常有效。

必要时口服镇静剂，不必考虑其抑制咳嗽的作用。

思路2：治疗基础病，针对肺部感染治疗。

可多次留取痰培养，如有胸腔积液送检细菌学检查，伴明显发热的患者考虑送检血培养，在尽量留取细菌学标本后，可先用广谱抗生素如左氧氟沙星0.5g，每日一次静脉滴注进行经验性治疗。

如果高度可疑结核性胸膜炎，尽量避免诊断明确前应用喹诺酮类抗菌药物。

之后再根据细菌学培养和临床情况选择相应药物针对性治疗；同时辅以化痰治疗，可用氨溴索30mg，3次/d，口服或静脉滴注。

思路3：对于有胸腔积液的患者，胸腔穿刺对诊断很有帮助。

而且胸腔穿刺放胸腔积液也是缓解患者憋气有效的治疗手段。

二、胸腔积液
（一）知识点精粹
概述
胸腔积液（pleural effusion）是一种临床表现，而不是独立的疾病
病理情况下，如炎症、肿瘤、心功能不全、低蛋白血症和免疫疾病等，均可导致胸液滤过率增加，当胸液滤过速度超过胸膜淋巴管最大的引流量时可产生胸腔积液
往往在原发疾病得到治疗后，胸腔积液也会随之消失
胸腔积液分为漏出液和渗出液
漏出液：最常见的为充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征，其他病因包括肺不张、肺栓塞、上腔静脉阻塞综合征、腹膜透析、黏液性水肿和尿胸（urinothorax）等
渗出液：常见原因包括感染性胸膜炎，如肺炎旁胸腔积液、结核性胸膜炎、真菌性胸膜炎和病毒性胸膜炎等；恶性胸腔积液，如肺癌、淋巴瘤、间皮瘤和胸膜转移瘤等；非感染性胃肠道疾病，如胰腺炎及食管破裂等；免疫疾病，如红斑狼疮、类风湿关节炎和干燥综合征等；药物诱发的胸腔积液，如药物诱发性狼疮、胺碘酮和博来霉素等；另外还有肺栓塞、乳糜胸、Meigs综合征等诱发的胸腔积液等
抽取胸腔积液进行检查是明确胸腔积液原因的重要手段，病理诊断是明确胸腔积液病因的关键
对于大量胸腔积液引起严重呼吸困难等症状，需首先抽胸腔积液缓解患者症状，改善呼吸循环功能。

针对病因进行原发病的治疗是最重要的胸腔积液的诊断
胸腔积液的诊断很简单，普通后前位胸部Ⅹ线片即可发现300ml以上的胸腔积液
超声可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别很有意义，可显示积液的内部结构、液体回声的特征、病变范围，可为抽液准确定位，同时可鉴别胸膜肥厚和实质性病变
CT可看到胸腔积液遮盖的肺内病灶，有助于病因诊断
胸腔穿刺引流的操作方法
穿刺前充分告知风险并签署知情同意书。

通常的穿刺部位是在背部的后外侧积液下方1～2个肋间隙，进针点为肋骨上缘，以避免损伤肋下缘的神经血管结构
穿刺前最好行超声定位，若积液量少或有包裹，应考虑超声或CT引导下穿刺。

穿刺时，让患者跨坐在椅子上，面向椅背（体位受限者除外），再次叩诊确认位置，常规消毒、铺巾，利多卡因逐层局部麻醉至胸膜，以定位点为穿刺点垂直皮肤进针，边进针边回抽，直到回抽有液体，接引流袋或用注射器抽出积液，也可根据病情留置引流管
一般首次抽液量不超过600ml，以避免复张性肺水肿
若液体抽出一些后不再能抽出，应重新调整穿刺针位置
若抽出气体或患者出现低血压、呼吸窘迫等，应立即停止操作，拔针并行胸部X线片检查
拔针时应嘱患者屏住气，无菌敷料覆盖穿刺部位。

穿刺后观察患者一般情况
胸腔穿刺引流的并发症
•麻醉意外
•气胸
•血胸
•感染
•低血压
•复张性肺水肿
•误穿肝/脾及穿刺失败漏出液和渗出液的比较
流程图
（二）案例分析
患者，男，42岁。

“右胸部闷胀、气促1个月”入院。

1个月前无诱因逐渐出现右胸部闷胀，伴气促，活动后加重，喜右侧卧位，无发热。

2周前门诊胸部Ⅹ线片示右侧胸腔大量积液，抽出淡红色胸腔积液约2000ml，并给予正规抗结核治疗2周症状无改善。

发病以来食欲差，明显乏力，体重下降近5kg。

既往有钢瓶油漆接触史10年。

查体：T：36.5℃，P：98次/min，R：32次/min，BP：120/70mmHg，右侧胸廓饱满，活动度受限，右肋间隙增宽，右侧叩诊浊音，触觉语颤减弱，听诊右侧呼吸音减低。

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者生命体征尚平稳，但是呼吸次数较正常明显加快，表明患者有明显的呼吸困难，需要警惕，应尽快进行动脉血气分析等检查，了解有无呼吸衰竭及可能病因。

思路2：患者的症状和体征都提示为右侧胸腔积液，而且门诊曾经放过血性胸腔积液2000ml，故胸腔积液诊断明确。

胸部X线示：右侧大量胸腔积液，右侧胸腔肋膈角实性占位。

Q2.如何选择检查明确诊断？
思路1：对于胸腔积液的患者，除了常规查血常规、尿常规、血生化、胸部X线，抽取胸腔积液进行化验是明确胸腔积液原因的重要手段。

该患者血常规：WBC：11.2*10^9/L，Hb：87g/L。

胸腔积液化验为鉴别疾病提供重要的依据。

患者胸腔积液常规检查：呈红色混浊，黏蛋白定性（Rivalta试验）（+），比重1.022，蛋白5.1g/L，细胞计数650/mm3，多核细胞38%，单核细胞72%。

胸腔积液细胞学镜下检查可见：少量间皮细胞、淋巴细胞，形态未见明显异常，未找到恶性肿瘤细胞。

检查结果提示为渗出液。

思路2：需要找原发病，该患者胸部X线片已提示占位，故进一步行胸部CT检查，结果提示右膈肌为中心有一巨大肿块，大小约12.7cm×14.1cm×10.0cm，密度不均，有明显坏死及钙化，边界不清，四周广泛浸润，提示有占位，肿瘤性胸腔积液不能除外。

超声引导下进行胸腔肿块穿刺针取活检病理学显示梭形细胞，巨核及不规则瘤细胞弥漫增生，伴黏液样变性。

免疫组化示瘤细胞：角蛋白（CK）（+++），波形蛋白（vimentin）（+++），S-100（-），甲胎蛋白（AFP）（-），神经胶质酸性蛋白（GFAP）（-）。

该患者诊断明确：恶性间皮瘤，右侧大量胸腔积液，中度贫血。

Q3.下一步需做何处理？
思路1：评估患者一般情况，该患者病情较重，病程短，进展快，一般情况差。

需要改善一般状况，加强营养支持，纠正电解质紊乱
思路2：抽取胸腔积液，一方面帮助诊断，一方面可以改善临床症状。

对于大量胸腔积液引起严重呼吸困难等症状，需首先抽胸腔积液缓解患者症状，改善呼吸循环功能。

恶性胸腔积液生长迅速，往往因大量积液的压迫而引起严重的呼吸困难等症状，甚至导致死亡。

需反复胸腔穿刺抽液，或胸腔内置管持续引流，但是这样可导致蛋白质大量丢失，增加感染机会，使全身情况恶化。

所以要注意加强营养支持，稳定机体内环境。

美国2018版恶性胸腔积液管理指南建议，出现症状高度可疑恶性胸腔积液的患者尝试一次胸腔穿刺大量排液（1500ml即为大量），无呼吸困难的患者除临床需要外不需常规穿刺排液思路3：要进行原发病的治疗。

如感染性胸腔积液需应用抗生素；结核性胸腔积液需进行抗结核治疗；肺栓塞导致的胸腔积液对肺栓塞进行治疗，肺栓塞好转，胸腔积液往往会很快吸收；食管穿孔患者应及时手术修补食管缺口，同时使用抗生素控制感染，恶性胸腔积液需对肿瘤进行治疗
Q4.什么时候需请专科会诊？
恶性胸腔积液的治疗原则首先应确定给予根治性还是姑息性疗法，需根据原发性肿瘤的器官、类型、组织细胞学和肿瘤所处阶段（即患者的机体状态）而定。

根据不同的肿瘤部位请相关科室进行原发病的治疗。

该患者为恶性间皮瘤，看到明确占位，一般情况改善，可请胸外科对原发病灶进行手术，或进行化疗。

对于出现症状的已知病因或高度可疑恶性胸腔积液的患者，可根据患者情况考虑置管引流或胸膜固定术作为一线治疗，缓解呼吸困难。

存在肺膨胀不全或积液出现分隔的患者不适合行胸膜固定术。