肾囊肿穿刺硬化治疗协议书

肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
本协议由以下双方于【签订日期】签订：
甲方（医疗机构）：名称：_________________________ 地址：_________________________ 法定代表人：_____________________ 联系电话：_____________________
乙方（患者）：姓名：_________________________ 性别：_________________________ 身份证号码：
_____________________ 住址：_________________________ 联系电话：_____________________
鉴于乙方被诊断为肾囊肿，经甲乙双方充分沟通，乙方自愿接受甲方提供的肾囊肿穿刺硬化治疗服务。

为明确双方权利义务，保障医疗质量和患者权益，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，双方达成如下协议：
第一条治疗方案
1.1 甲方将为乙方实施肾囊肿穿刺硬化治疗，治疗方案包括但不限于：超声或CT引导下肾囊肿穿刺、囊液抽取、囊腔内注射硬化剂等步骤。

第二条医疗风险与知情同意
2.1 甲方已向乙方详细解释肾囊肿穿刺硬化治疗的过程、预期效果、可能的风险和并发症（包括但不限于出血、感染、过敏反应、肾功能损害、囊肿复发等），乙方对此表示充分理解并自愿承担相关风险。

2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的《肾囊肿穿刺硬化治疗知情同意书》，并在该同意书中签字确认。

第三条患者义务
3.1 乙方应如实提供个人健康信息和既往病史，配合甲方进行必要的检查和评估。

3.2 乙方应遵医嘱，按照约定时间接受治疗，治疗期间遵守甲方的诊疗规定和护理要求。

3.3 乙方在治疗过程中出现任何不适或疑问，应及时告知医护人员。

第四条医疗机构义务
4.1 甲方应确保为乙方提供肾囊肿穿刺硬化治疗的医护人员具备相应资质和经验，使用合格的医疗设备和材料。

4.2 甲方应严格按照医疗操作规程进行治疗，保障治疗过程的安全、规范。

4.3 甲方应对乙方治疗过程中的病情变化进行密切监测，及时处理可能出现的并发症。

4.4 甲方应向乙方提供详细的术后护理指导和随访安排。

第五条医疗费用与支付
5.1 乙方应按照甲方提供的医疗服务项目及收费标准，支付肾囊肿穿刺硬化治疗相关费用，费用明细见附件【具体附件名称】。

5.2 乙方应在治疗前支付全部或部分费用，具体支付方式和时间由双方另行约定。

第六条保密与隐私保护
6.1 甲方应遵守国家关于患者隐私保护的法律法规，对乙方的个人健康信息、诊疗资料等予以保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。

6.2 乙方对甲方在诊疗过程中获取的个人健康信息、诊疗资料等享有知情权、复印权和异议权。

第七条违约责任
7.1 任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。

7.2 如因甲方过错导致乙方权益受损，乙方有权要求甲方赔偿损失；如因乙方不配合治疗导致治疗效果不佳或发生并发症，乙方应自行承担责任。

第八条争议解决
8.1 因执行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

协商不成时，任何一方均可向【约定的人民法院】提起诉讼。

第九条其他条款
9.1 本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）： _______________ （盖章）法定代表人或授权代表： _______________ （签字）
乙方（患者）： _______________ （签字）。