护理病历记录及实习报告

为了提高护理专业学生的临床实践能力，增强对护理病历记录的规范性和准确性认识，我校护理专业组织了为期一个月的实习活动。

本次实习地点为xx医院，实习
科室为急诊科。

在实习过程中，我们重点学习了护理病历的记录方法及要求，并参与了急诊科的实际护理工作。

二、实习目的
1. 掌握护理病历记录的基本原则和方法；
2. 提高护理病历记录的规范性和准确性；
3. 了解急诊科护理工作流程，增强临床实践能力；
4. 培养良好的职业素养和团队协作精神。

三、实习内容
1. 护理病历记录原则及方法
（1）护理病历记录应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则。

（2）护理病历记录分为日常护理记录和特殊护理记录。

（3）日常护理记录包括病人基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、药物使
用等。

（4）特殊护理记录包括手术病人护理记录、重症病人护理记录、特殊治疗护理记
录等。

2. 急诊科护理工作流程
（1）病人入院：接待病人，进行初步评估，通知医生，协助病人办理入院手续。

（2）病情观察：密切观察病人病情变化，及时报告医生，做好病情记录。

（3）治疗护理：根据医嘱执行各项治疗措施，如给药、输液、输血等。

（4）健康教育：向病人及家属讲解疾病知识、护理要点，指导病人进行康复锻炼。

（5）心理护理：关注病人心理需求，提供心理支持，缓解病人焦虑情绪。

（6）交接班：做好班前、班中、班后交接工作，确保病人安全。

1. 入科教育
（1）了解急诊科工作特点及科室规章制度。

（2）熟悉急诊科护理工作流程及各项操作规范。

（3）学习护理病历记录的基本原则和方法。

2. 护理病历记录实践
（1）在带教老师的指导下，学习如何记录病人基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、药物使用等。

（2）跟随带教老师参与急诊科护理工作，观察并学习如何记录特殊护理记录。

（3）在老师的指导下，独立完成护理病历记录。

3. 急诊科护理实践
（1）参与病人入院、病情观察、治疗护理、健康教育、心理护理等工作。

（2）学习与病人及家属沟通的技巧，提高沟通能力。

（3）遵守医院规章制度，确保病人安全。

五、实习总结
1. 通过本次实习，我掌握了护理病历记录的基本原则和方法，提高了护理病历记录的规范性和准确性。

2. 在急诊科护理实践中，我了解了急诊科工作特点及科室规章制度，掌握了急诊科护理工作流程。

3. 我学会了如何与病人及家属沟通，提高了沟通能力。

4. 在实习过程中，我严格遵守医院规章制度，确保病人安全，树立了良好的职业素养。

5. 我认识到护理工作的重要性，增强了为病人服务的责任感。

六、实习体会
1. 护理工作需要严谨细致，护理病历记录是护理工作的重要组成部分，对提高护理质量具有重要意义。

2. 护理工作需要具备良好的沟通能力，与病人及家属建立良好的关系，有助于提高护理效果。

3. 护理工作需要不断学习，提高自身专业素养，为病人提供优质的护理服务。

4. 护理工作需要团结协作，与同事共同为病人服务，提高护理团队的整体水平。

5. 护理工作需要树立良好的职业素养，为病人提供安全、舒适的就医环境。