胸痛三联征PPT课件

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主动脉夹层的诊断
• 心电图
一般无特异性心电图改变，但 在夹层累及冠脉时可有心肌缺血或心 梗的心电图表现，也有部分患者心电 图仅表现为左心室肥厚。
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有以下情况时应怀疑主动脉夹层
1.剧烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，吗啡镇痛效果 欠佳时。
2.闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区新出现的杂音。
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主动脉声心动图
具有筛选作用,在完整显 示整个胸主动脉全貌,特 别是局限性主动脉夹层或 降主动脉夹层方面受到限 制.
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主动脉夹层的诊断
胸部X线平片
常为最早提示主动脉夹层的征 象,80%～90%患者会出现主动脉增 宽影.
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疼痛性质: 呈撕裂样、刀割样疼痛 突发剧痛并立即达最严重程度 有转移趋势
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疼痛的部位提示夹层 累 及部位：
➢ 胸前部、颈、喉、颌、面
－－升主动脉
➢ 肩胛之间
－－胸主动脉
➢ 背的任何部位，腹部、
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下肢
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疼痛变化：
常为持续性 疼痛减轻后又反复出现---夹层分离
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肺栓塞的概念
血流中的栓子堵塞肺动脉或其 分支引起肺循环障碍的临床病理 综合征.
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肺栓塞病因
栓子大多数来自下肢 静脉和盆腔静脉
下肢深静脉血栓形成 的主要原因是血流淤 滞、血液高凝、血管 内皮损伤。
肺栓塞
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肺栓塞的易发因素
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介入治疗 外科手术 药物治疗
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主动脉夹层的概念
也称主动脉夹层动脉瘤。 指主动脉腔内的血液通过内膜破口进
入主动脉中层而形成的血肿。
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Thoracicao rta
Abdominalao rta
Aortic dissection
Aorta
Blood in wall of artery
• 密切观察出血倾向
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溶栓过程中密切观察病人皮肤、黏膜、齿龈有无出
血,有无黑便、血尿等现象,注射部位有无血肿，以及
神志的变化。
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胸痛的鉴别
病种
AMI
临床表现
主要特征
心前区或胸骨后压榨性疼痛，疼痛剧烈 并伴有窒息感、濒死感，可向左上臂、 颌部、背部或肩部放射。
突然发生，通常持续30min或 更长时间，经常伴有气短、 乏力、恶心、呕吐。
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➢控制疼痛 首选吗啡
➢降压治疗 维持收缩压在100~120mmHg（平均压
60~70mmHg)或能保持重要脏器灌注的
最低水平。（硝普钠、β受体阻滞剂、钙
拮抗剂等）
➢ 降低左心收缩力与收缩速率 心率控制在60~70次/分（β受体阻滞剂、
钙拮抗剂等）
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主动脉夹层的治疗
外科手术治疗
胸痛三联征的鉴别与护理
急救中心
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案例分析1
病史摘要
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男 55岁
主诉: 间断胸痛5年，再发加重8小时余。
病史: 患者于5年前开始间断出现胸痛不适，多在
受寒冷刺激后出现，位于胸骨后，范围约患者掌
心大小，性质难以描述，无放射痛，持续数分钟
后可自行缓解，无心慌、恶心、呕吐，无头晕、
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肺栓塞CT图片
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肺栓塞的治疗
对症治疗
改善低氧、止痛、纠正心力衰竭,、 舒张支气管
特异性治疗
溶栓 ： UK 、rt-PA
抗凝 ：普通肝素、低分子肝素、华法林
手术治疗
肺动脉血栓内膜剥脱术
经导管肺动脉血栓去除术
腔静脉滤器置入术
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黑朦、晕厥等，未就诊。
8小时前，患者无明显诱因突发胸痛不适，
部位同前，性质仍难以描述，但程度剧烈，伴大
汗及后背部疼痛不适，且症状持续不缓解，为进
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一步诊治来我院就诊。
实验室检查
CTN-I
0.02ng/ml
Myo
29.5ng/ml
CK-MBmass 1.8ng/m
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心脏彩超提示
肺栓塞的护理与观察
（一）一般护理
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绝对卧床休息 防止静脉血栓脱落，再发肺 栓塞。
止痛 首选吗啡
吸氧 高浓度吸氧
监测生命体征：SPO2、呼吸、心率、血压
心理护理
保持大便通畅
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肺栓塞的护理
（二）溶栓治疗的护理
1.溶栓有效的表现
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症状减轻，特别是呼吸困难
肺栓塞的常规筛查方法
血浆D - 二聚体（D-dimer） 心电图（S1Q3T3） 动脉血气分析 胸部X片检查:典型表现楔状阴影
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血浆D-二聚体
对急性PE诊断的敏感性达92%— 100%，但特异性差。
阴性 <500ng/ml 具有排除意义
阳性 >500ng/ml 不能确诊
广泛前壁
V1-V6, I, AVL
下壁
II，III，AVF
后壁
V7，V8，V9
右室壁
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V3R，V4R，V5R
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心肌损伤标志物
心肌酶谱 正常值
升高
高峰 恢复
肌红蛋白(Myo) 男 7.6~106.7ng/ml 女4.3~65.8ng/ml
肌钙蛋白(CTN-I) <0.04ng/ml
适应证
➢ DeBakeyⅠ、Ⅱ型 ➢ 伴重度主动脉瓣关闭不全 ➢ 夹层血肿即将破裂
➢ 心包或胸膜腔内有血液
➢ 主动脉主要分支受累
➢ 药物治疗4小时仍无法维持生命体征
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主动脉夹层的治疗
外科手术方式
➢ 升主动脉置换术 ➢ 降主动脉置换术 ➢ Bentall术 ➢ 升主动脉置换+主动脉全弓置换术
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AMI检查项目
心电图检查
心电图检查对急性心肌梗死的诊断有特殊 价值,可定性、定时、定位（确定梗死范围）。
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• 心电图的动态改变
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心肌梗死心电图定位
梗死部位 前间壁
异常Q波导 V联1-V3
前壁
V2-V4
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ECG
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ECG
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血气分析
常见低碳酸血症发生率93%、低氧
血症发生率76~88% ，部分患者血气
正常。因此在诊断PE疑似患者时，不
应该将动脉血气分析作为诊断的手段。
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肺栓塞确诊方法
CT 经济、快速、清晰、无创 MRI 肺动脉造影
ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分
胸腹降主动脉
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临床常用分型
Stanford分型： A型：累及升主动脉者为A型。
相当于Debakey Ⅰ、Ⅱ型
B型：不累及升主动脉者为B型。 相当于Debakey Ⅲ型。
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分型
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主动脉夹层的临床表现
疼痛 是急性主动脉夹层最常见的首发症状
呈撕裂样、刀割样疼痛，突发剧痛并立 夹层动脉瘤 即达最严重程度，有转移趋势。
持续性的剧烈疼痛，通常有 有高血压、马凡氏综合征病 史。
长途航空旅行
手术/制动/创伤
因肺炎或者充血性心衰等内科疾 病而长期住院者
肥胖
高龄
吸烟
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体循环高血压
糖尿病
口服避孕药/妊娠/产后
癌症和癌症化疗
卒中/脊髓损伤
留置中心静脉导管、起搏器、
ICD置入
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肺栓塞的病理生理
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血栓→肺大Ａ→肺小Ａ痉挛→肺循 环受阻→肺动脉压↑→肺Ａ扩张 →右心室扩张→右心衰竭→左心 回血量↓→左心排量↓→体循环血 压↓→冠脉供血↓→心源性休克
3.突发肾区绞痛或血尿，伴肾功能不全者。
4.四肢脉搏不对称，特别是双上肢血压不对称时，以 及血压跟临床休克表现不相符者。
5.心电图及心肌损伤标志物不符合急性心肌梗死演变 过程者。
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主动脉夹层的治疗
•药物治疗 •外科治疗 •介入治疗
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主动脉夹层的治疗
药物治疗
心率减慢，血压升高
血气分析提示PO2升高 PaCO2升高PH下降
心电图表现为急性右室扩张好转
X片提示肺纹理减少，肺血分布不均改善
CT提示肺栓塞面积减少
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肺栓塞的护理
2、溶栓治疗的护理要点
• 溶栓治疗期间避免不必要的皮内、皮下、肌肉注射 及动脉、静脉穿刺,以防出血。 • 建立两条静脉通道
Blood in artery
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主动脉夹层的分型
Debakey分型：
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Ⅰ型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉,
可累及大部分或整个主动脉。
Ⅱ型：夹层紧累及升主动脉。
Ⅲ型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展 ,罕有逆行
累及主动脉弓，III型又分两种亚型
ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉
CK20－20/7M/21Bmass 作为判断AMI溶.栓治疗效果指标之一
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AMI的诊断
典型的心肌损伤标志物升高或逐步下降,并 伴下列条件中至少一项 a.典型的缺血性胸痛的表现 b.心电图出现病理性Q波 c.心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低) d.冠状动脉造影
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急性心肌梗死的治疗方法？
卧床休息： 心电监护：
HR、BP 。收缩压在100－120ｍｍHg，心率控制 在60－70次/分。 每班监测四肢的血压和动脉搏动一次 应在肢体血压较高一侧测量血压
用药观察：镇痛和镇静药物的疗效及副作用的观察
（吗啡、芬肽尼、咪唑安定、丙泊芬）
避免在股动脉进行穿刺或抽取血气 神志观察及精神护理
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肺栓塞的临床表现
主要症状
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➢ 呼吸困难 是最常见的症状，多为突然发作 ➢胸 痛
小的周围性肺血管栓塞，表现为胸膜性痛；
大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈挤压痛，似
心绞痛，可向肩和颈部放射.
➢咯 血
➢晕 厥
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体 征
呼吸频率快 心率增快 ＞100bpm
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上臂、颌部、背部或肩部放射。
性 质： 疼痛剧烈、压榨性,并伴有窒息感、
濒死感。
持续时间：常超过30min以上达1-2h，甚至更
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长，含服硝酸甘油无效。
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AMI主要症状
胃肠道症状:
剧烈胸痛常伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛， 部分病人发生难于控制呃逆。
全身症状:
发热，为坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生后 24—48小时出现体温38℃左右，持续约1周。
降主动脉
胸主动脉
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横膈
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肝动脉 右肾动 脉
髂总动脉
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腹腔干 肠系膜上动脉
左肾动脉
肠系膜下动脉
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主动脉夹层的诊断
确诊手段:
1.增强CT，又称CT血管造影（CTA） 2.磁共振血管造影（MRI） 3.数字减影血管造影（DSA）
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主动脉夹层CT图片
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AMI概念
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性狭窄或 闭塞,所产生的心肌严重缺血和坏死。其主要 病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块由于 某些机械原因(如高血压或冠脉痉挛等)诱发 了斑块破裂和继发血栓形成,产生了冠脉急性 狭窄或闭塞。
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AMI主要症状
胸 痛
部 位: 心前区、胸骨后或剑突下，可向左
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Bentall术
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升主动脉置换+主动脉全弓置换
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主动脉夹层的治疗
介入治疗
适应症: 以Ⅲ型夹层 为主
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胸主动脉覆膜支架成形术后
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腹主动脉覆膜支架成形术后
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主动脉夹层的护理与观察
• 左室饱满 • 升主动脉增宽 • 室间隔、左室壁增厚 • 静息状态下室壁运动未见明显异常
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心电图
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讨论
1.该患者诊断? 2.为明确诊断还需做哪些检查? 3.护理及观察要点?
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胸痛三联征
急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞
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磷酸激酶同工酶 CK-MB mass <6.3ng/ml
起病后1~3h
起病后3~4h 起病后3~8h
6~7h
11-24h 16-24h
24-48h
7-10d 3-4d
肌红蛋白 特异性不强，用于早期AMI诊断及判断再次心梗,
如果AMI发作后6-12h不升高，有助于排除AMI诊断。
肌钙蛋白I 特异性强，持续时间长。
继续扩展 疼痛突然加重---血肿有破裂趋势 疼痛骤然减轻---血肿溃入血管
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主动脉夹层的临床表现
高血压 夹层破裂或血肿压迫症状(冠脉、神经系
统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、 其他）
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头臂干 右锁骨下动脉
升主动脉
左颈总 左锁骨下 主动脉弓