儿童重症肺炎的免疫功能变化及预后危险因素

㊃论著㊃
通信作者:林海,E m a i l :l i n h a i 652@163.c o m
儿童重症肺炎的免疫功能变化及预后危险因素
孙星星1,林 海2
(1.福建医科大学附属泉州第一医院儿科,福建泉州362000;2.福建省妇幼保健院P I C U ,福建福州350001
) 摘 要:目的 探讨儿童重症肺炎预后的相关影响因素㊂方法 回顾性分析2019年12月-2021年12月福建
医科大学附属泉州市第一医院P I C U 儿童重症肺炎患者152例㊂根据治疗后转归情况分为完全缓解组和未完全缓解组(部分缓解或死亡),比较两组性别㊁年龄㊁发病季节㊁儿童危重病例评分量表(P e d i a t r i cC r i t i c a l I l l n e s sS c o r e ,P C I S )(入院后24小时内评分)㊁实验室检查㊁住院天数㊁血常规㊁C 反应蛋白(C -r e a c t i v e p r o t e i n ,C R P )㊁治疗与转归等临床资料,分析不同预后患儿的免疫水平变化,L o g i s t i c 回归分析与预后相关的影响因素㊂结果 两组在年龄㊁发病季节㊁住院天数㊁白细胞计数㊁C R P ㊁P C I S 评分等方面差异有统计学意义(P <0.
05)㊂未完全缓解组的C D 3+㊁C D 4+㊁C D 8+T 与B 淋巴细胞及I g G ㊁I g M 与I g A 低水平患儿占比较完全缓解组明显升高(P <0.05)㊂经L o g i s t i c 回归分析显示,年龄㊁发病季节㊁P C I S 评分㊁C D 4+及I g G 水平为影响预后的重要因素(P <0.05)㊂结论 重症肺炎患儿若年龄小㊁发病季节为秋冬季㊁P C I S 评分低,伴有较低水平的C D 4+㊁I g
G ,往往提示预后较差㊂关键词:肺炎;儿童;免疫;预后
中图分类号:R 563.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)06-0521-05
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2023.06.007C h a n g e s i n i m m u n e f u n c t i o na n d p r o g
n o s t i c r i s k f a c t o r s f o r s e v e r e p n e u m o n i a i n c h i l d r e n S u nX i n g x i n g 1,
L i nH a i 2
1.D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i c s ,Q u a n z h o uF i r s tH o s p i t a lA f f i l i a t e d t oF u j i a n M e d i c a lU n i v e r s i t y ,
Q u a n z h o u 362000,C h i n a ;2.P e d i a t r i c I n t e n s i v eC a r eU n i t ,F u j i a nP r o v i n c i a lM a t e r n i t y a
n d C h i l d r e n sH e a l t h H o s p
i t a l ,F u z h o u 350001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a
u t h o r :L i n H a i ,E m a i l :l i n h a i 652@163.c o m A B S T R A C T :O b j
e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e p r o g n o s t i c
f a c t o r s o f s e v e r e p n e u m o n i a i n c h i l d r e n .M e t h o d s I tw a s a r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i si n v o l v i n
g 152c
h
i l d r e n w i t hs e v e r e p n e u m o n i ai nt h e p e d i a t r i ci n t e n s i v ec a r eu n i t (P I C U ),Q u a n z h o uF i r s tH o s p i t a l a f f i l i a t e d t oF u
j i a n M e d i c a lU n i v e r s i t y f r o m D e c e m b e r 2019t oD e c e m b e r 2021.A c c o r d i n g t
o t h e o u t c o m e a f t e r t r e a t m e n t ,t h e p a t i e n t sw e r e a l l o c a t e d t oc o m p l e t e r e m i s s i o n g r o u p a n d i n c o m p l e t e r e m i s s i o n g r o u p (p a r t i a l r e m i s s i o no r d e a t h ).C l i n i c a l d a t a l i k e g e n d e r ,a g e ,o n s e t s e a s o n ,p
e d i a t r i c c r i t i c a l i l l n e s s s c o r e (P C I S )w i t h i n 24h o u r s a
f t e r a d m i s s i o n ,l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n ,l e n
g t ho f s t a y
,b l o o d r o u t i n e ,C -r e a c t i v e p r o t e i n (C R P ),t r e a t m e n t a n do u t c o m ew e r e c o m p a r e db e t w e e n g r o u p s .I mm u n e l e v e l s i nc h i l d r e nw i t hd i f f e r e n t p r o g n o s i sw e r ea n a l y
z e d ,a n d i n f l u e n c i n g f a c t o r s f o r t h e p r o g n o s i sw e r e i d e n t i f i e db y L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i s .R e s u l t s T h e r ew e r es i g
n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i na g e ,o n s e ts e a s o n ,l e n g t ho fs t a y ,w h i t eb l o o dc e l l c o u n t ,C R P ,a n dP C I Ss c o r e sb e t w e e nt h eb o t h g r o u p s (P <0.05).T h e p r o p o r t i o n o fc h i l d r e n w i t hl o w l e v e l s o f C D 3+,C D 4+,C D 8+T l y m p h o c y t e s ,B l y m p h o c y t e s ,I g G ,I g Ma n d I g Ai n t h e i n c o m p l e t e r e m i s s i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o m p l e t e r e m i s s i o n g r o u p (P <0.05).L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t a g e ,o n s e t s e a s o n ,P C I S s c o r e ,C D 4+a n d I g
G l e v e l sw e r ei m p o r t a n tf a c t o r sa f f e c t i n g t h e p r o g n o s i so fs e v e r e p n e u m o n i ai nc h i l d r e n (P <0.05).C o n c l u s i o n C h i l d r e nw i t hs e v e r e p n e u m o n i aw h oa r e y o u n g
,w i t ht h eo n s e t s e a s o no f a u t u m na n d w i n t e r ,l o w P C I Ss c o r e ,a n d a c c o m p a n i e db y l o wl e v e l s o fC D 4+a n d I g Gh a v e a p o o r p r o g
n o s i s .K E Y W O R D S :p n e u m o n i a ;c h i l d r e n ;i mm u n i t y ;p r o g
n o s i s 儿童重症肺炎发病率高,
起病较急,是发展中国家儿童死亡的重要原因㊂发展中国家的重症肺炎患
儿50%~80%需住院治疗[1]
㊂婴幼儿是重症肺炎发
病的主要年龄段,并发症多,相关实验指标变化大㊂重症患者在治疗中可能会出现一系列并发症,如脓
毒症㊁胸腔积液等,对患者的预后效果具有较大的影
响[
2
]㊂儿童重症肺炎在临床中的主要表现在于通气与换气发生障碍及肺内㊁肺外并发症㊂在病情的发展中,可能会出现呼吸衰竭㊁心力衰竭㊁休克等㊂对有基础疾病患儿的治疗难度更大,甚至有更高的死亡率㊂儿童重症肺炎对患儿的身心健康及生长发育
有较大影响[2]
㊂研究表明,儿童重症肺炎的发病机
制可能与细菌㊁病毒或其他病原体对呼吸道上皮细
㊃
125㊃‘临床荟萃“ 2023年6月20日第38卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 20,2023,V o l 38,N o .6
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胞直接损伤及其分泌的毒素损伤㊁免疫功能失调及全身炎症反应有关,但其具体发病机制尚未阐明[3]㊂为进一步探究儿童重症肺炎的免疫水平变化及其对预后的影响,本研究探讨分析儿童重症肺炎患者免疫功能变化及其临床意义,为临床预测患者预后提供参考依据,现报道如下㊂
1资料与方法
1.1病例选择选取2019年12月-2021年12月福建医科大学附属泉州市第一院P I C U儿童重症肺炎患儿152例,根据治疗后转归情况分为完全缓解组与未完全缓解组(部分缓解或死亡)㊂完全缓解组104例,未完全缓解组48例㊂纳入标准:满足中华医学会儿科分会对儿童重症肺炎的相关诊断标准,并经影像学等手段确诊,临床资料完整者㊂排除标准:合并其他严重感染性疾病;研究前接受过免疫抑制治疗;合并严重免疫功能缺陷或其它严重基础疾病;未取得家属知情同意者㊂
1.2研究方法
1.2.1资料收集包括性别㊁年龄㊁发病季节㊁血常规㊁C反应蛋白(C-r e a c t i v e p r o t e i n,C R P)㊁住院天数㊁儿童危重病例评分量表(p e d i a t r i c c r i t i c a l i l l n e s s s c o r e,P C I S)(入院后24小时内评分)等临床资料,实验室检查结果㊁转归等㊂
1.2.2白细胞㊁C R P㊁免疫指标检测应用日本希森美康X N10仪测定白细胞,应用仪普门P A-990仪测定C R P,应用贝克曼库尔特流式细胞仪测定C D3+㊁C D4+㊁C D8+与B淋巴细胞亚群绝对值,应用贝克曼I MMA G E80仪检测抗体I g G㊁I g M与I g A水平,均使用原装配套试剂,按操作说明进行检测㊂根据不同年龄正常人群外周血淋巴细胞亚群表判断患儿淋巴细胞水平[4]㊂根据健康儿童血清免疫球蛋白含量表判断患儿免疫球蛋白水平[4]㊂淋巴细胞或免疫球蛋白水平ɤ(x--2s)为低水平,淋巴细胞或免疫球蛋白水平>(x--2s)为正常㊂
1.2.3 P C I S 主要包括心率㊁血压㊁呼吸㊁血氧分压㊁p H值㊁血钠㊁血钾㊁肌酐或血尿素氮㊁血红蛋白㊁胃肠系统症状㊂在患儿入院后第1天用其评价患儿病情严重程度,选择1天内最异常检测值进行评分,血尿素氮或肌酐评分时计1项㊂>90分为非危重; 70~90分为危重;<70分为极危重[5]㊂
1.3统计学方法应用S P S S26.0统计学软件进行数据分析㊂正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,采用t检验,非正态计量资料以中位数(四分位数)[M(Q25,Q75)]表示,采用非参数秩和检验㊂计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验或F i s h e r确切概率法㊂多因素回归分析采用多元L o g i s t i c回归分析㊂P<0.05表示差异有统计学意义㊂
2结果
2.1两组临床资料完全缓解组104例,男性56例,女性48例;未完全缓解组48例,男性24例,女性24例㊂两组性别差异无统计学意义(P>0.05)㊂两组年龄㊁发病季节差异有统计学意义(P<0.05)㊂完全缓解组住院天数显著低于未完全缓解组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂完全缓解组血常规白细胞计数及C R P数值明显低于未缓解组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂
表1两组一般资料比较
T a b.1 C o m p a r i s o no f g e n e r a l d a t ab e t w e e n g r o u p s
组别例数性别[例(%)]
男女
年龄
(月)住院天数
(天)发病季节[例(
%)]
春季夏季秋季冬季
白细胞计数
(ˑ109/L)C R P
(m g/L)
完全缓解组10456(53.8)48(46.2)10.00(3.25,63.00)6.18ʃ3.909(8.6)9(8.6)31(29.8)55(52.9)11.16ʃ5.768.30(0.55,20.58)未完全缓解组4824(50.0)24(50.0)12.00(6.25,32.50)8.19ʃ5.936(12.5)11(22.9)16(33.3)15(31.2)14.21ʃ8.7734.63(0.90,91.17) t/Z/χ2值0.1931.414-2.4796.632-2.5562.553
P值0.6610.0370.0140.0290.012<0.01
2.2两组入院后24小时内P C I S评分未完全缓解组P C I S评分水平低于完全缓解组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2㊂
2.3两组淋巴细胞及免疫球蛋白水平两组在
C D3+㊁C D4+㊁C D8+与B淋巴细胞水平及I g G㊁I g M 与I g A水平上差异均有统计学意义(P<0.05)㊂与完全缓解组相比,未完全缓解组免疫指标处于低水平者占更大比例㊂见表3㊂
表2两组P C I S评分比较
T a b.2 C o m p a r i s o no f P C I S s c o r e s b e t w e e n g r o u p s
组别例数P C I S评分
(分)
P C I S分级[例(%)]
危重极危重完全缓解组10485.11ʃ2.87104(100.0)0未完全缓解组4876.71ʃ7.3544(91.7)4(8.3) t值10.14-
P值<0.010.009
㊃225㊃‘临床荟萃“2023年6月20日第38卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e20,2023,V o l38,N o.6
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表3 两组淋巴细胞及免疫球蛋白水平比较[例(%)
]T a b .3 C o m p a r i s o no f l y m p h o c y t e a n d i mm u n o g l o b u l i n l e v e l s b e t w e e n g r o u p
s [c a s e s (%)]组别例数C D 3+
低水平
正常C D 4+
低水平
正常C D 8+
低水平
正常
B
低水平
正常
完全缓解组 1040
104(100.0
)0
104(100.0
)0
104(100.0
)3(2.9
)101(97.1
)未完全缓解组
48
3(6.3
)45(93.7
)5(6.3
)43(93.7
)6(12.5
)42(87.5
)8(16.7
)40(83.3
)χ2
值7.04811.90014.3758.515P 值
0.008
0.001
<0.01
0.004
组别I g
G 低水平
正常
I g
M 低水平
正常
I g
A 低水平
正常
完全缓解组 12(11.5)92(88.5
)5(4.8
)99(95.2
)5(4.8
)99(95.2
)未完全缓解组
12(25.0
)36(75.0
)8(16.7
)40(83.3
)10(20.8
)38(79.2
)χ2
值4.2235.4288.711P 值
0.040
0.020
0.003
2.4 预后相关危险因素L o g i s t i c 回归分析 将年龄㊁住院天数㊁发病季节㊁白细胞计数㊁C R P ㊁P C I S 评分㊁体液免疫㊁细胞免疫数值纳入L o g i s t i c 回归分析㊂经分析后显示年龄㊁发病季节㊁P C I S 评分㊁C D 4+及I g
G 水平均为影响预后的独立危险因素(P <0.05
),见表4㊂表4 预后相关危险因素分析
T a b .4 A n a l y s i s o f p r o g
n o s t i c r i s k f a c t o r s 因素回归
系数
标准误
W a l d
χ
2值P 值O R 值
95%C I
下限
上限
年龄-0.1200.03412.615<0.010.8880.8300.948发病季节-0.8440.421
4.029
0.0450.430
0.1890.980P C I S 评分-0.7490.16819.854<0.010.4730.3400.657C D 4
+
-0.0030.00113.879<0.010.9970.9960.999I g G 0.6390.244
6.856
0.0091.894
1.174
3.055
3 讨 论
儿童重症肺炎起病急㊁来势猛㊁并发症多㊁常累
及全身㊁典型表现常被掩盖,往往因诊治不当或抢救
不及时,导致病情进展恶化,甚至死亡[
6]
㊂本组资料显示,秋冬季是儿童重症肺炎的好发季节,且是独立
危险因素㊂根据杨小青等[7
]的研究,秋冬季节的儿
童重症肺炎发病率相比春夏季明显增高,提示季节㊁天气是儿童重症肺炎的高危因素㊂本研究病例所在地区的冬季呼吸道病毒感染发生率上升,寒冷导致人们外出减少,可能会增加环境拥挤和室内空气污染从而使患者接触潜在感染的危险性增加,总发病率高㊂肺炎按照病原体分类有细菌性肺炎㊁病毒性
肺炎㊁支原体肺炎等[8]
,随着抗生素的广泛应用,耐药菌在肺炎发病中扮演着越来越重要的角色[
9]
㊂由于各器官尚在发育,免疫功能尚不完善,对疾病的防御意识较差,儿童易受环境中病原体侵害而成为肺
炎的好发人群[10
]㊂肺炎的早期临床表现为发热㊁咳
嗽㊁气促等,部分患儿伴发食欲不振㊁烦躁不安等全身症状㊂若炎症控制仅局限在肺部较小范围,则病情较轻,恢复顺利,若患儿存在重症肺炎高危因素,则感染可能难以控制,肺部受累面积扩大,可致肺通气功能及肺换气功能障碍,出现低氧血症及高碳酸血症,严重者可出现呼吸衰竭㊁心力衰竭㊁中毒性脑病㊁微循环障碍㊁休克㊁弥散性血管内凝血㊁多脏器功
能衰竭等严重并发症甚至导致患儿死亡[
11
]㊂儿童患者由于身体器官发育不成熟,自身免疫力比较弱,在患病后症状较为明显,且进展快,治疗也具有一定难度,容易出现反复,如果不能早期识别儿童重症肺炎,可能耽误最佳治疗时机,对其他脏器造成累及,损伤身体机能,引发其他病症,例如急性肾炎㊁心肌
炎㊁脑膜炎等,影响预后㊂练文灿[12]
研究提示观察组
细胞免疫与体液免疫检测结果与对照组存在明显差异,同时观察组内比较,重症肺炎患儿的细胞免疫与体液免疫检测结果与轻症患儿也有明显差异,说明细胞免疫与体液免疫检测结果作为儿童肺炎的诊断与预后指标有现实意义㊂
早期发现并干预儿童肺炎,预防肺炎的进一步进展并控制并发症的发生显得尤为重要㊂虽然儿童重症肺炎的发病机制目前尚不明确,但有研究指出,细胞免疫在儿童重症肺炎的发生及发展中发挥着重
要作用[13]
㊂病原体侵入肺部,产生炎症介质与患儿
的支气管上皮细胞直接相互作用,激活细胞免疫,引起细胞损伤,白细胞介素-1β在其中发挥了重要作
用,是炎症的主要调节因子[14-15
]㊂同时,部分病原体
表面的抗原成分与人体组织细胞成分类似,因而可发生交叉反应,激活补体系统产生自身免疫反应,大量白细胞通过炎症介质的引导抵达病变部位,释放的水解酶可导致周围组织器官损伤㊂
目前有假说认为,初次感染时肺部免疫水平不
㊃
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足,导致肺部感染持续时间较长,继而引发过度的免
疫反应,抑或是肺炎感染时激发的过度活跃的固有
免疫反应,是儿童肺炎发展为重症肺炎的重要免疫
学机制[16]㊂重症肺炎患儿的l g M与肺部感染之间存在着密切联系,其是初次体液免疫中最先出现的
抗体;l g A具有抗菌作用,参与黏膜局部免疫,当机体出现感染后,其值会降低;l g G是血清与体液中含量最高的抗体,在免疫应答中发挥着中和多种毒素㊁激活补体的作用;以上指标是临床常用免疫指标,可以反映患者免疫功能㊂随着免疫系统的逐渐发育,正常儿童在1~6岁期间体液免疫功能不断提高,I g G㊁I g M㊁I g A水平不断升高㊂感染肺炎的患儿处于炎症反应状态下,细胞免疫及体液免疫激活[17]㊂介导体液免疫的主要抗体为免疫球蛋白㊂感染肺炎可导致血清I g A和血清I g G水平的升高㊂T淋巴细胞亚群测定反映患儿的细胞免疫水平,C D4+T淋巴细胞又称辅助性T淋巴细胞,C D4+是辅助T淋巴细胞的标志,具有很强的敏感性,在机体细胞免疫应答中发挥着调节㊁制约作用[18]㊂C D8+T淋巴细胞又称细胞毒性T淋巴细胞,分别在启动免疫反应与杀伤靶抗原过程中发挥作用,重症肺炎患儿细胞免疫功能下降,可导致肺炎进展与器官损伤[19]㊂在干预前,往往可检测到患儿的C D4+/C D8+比值失衡,I g A㊁I g G㊁I g M等免疫球蛋白水平降低[20]㊂
本研究结果显示,重症肺炎完全缓解患儿与未
完全缓解患儿在C D3+㊁C D4+㊁C D8+与B淋巴细胞水平及I g G㊁I g M与I g A水平上差异均有统计学意义(P<0.05),这提示重症肺炎早期淋巴细胞亚型检测及免疫球蛋白检测指标较低的患儿发生不良预后的可能性较大,也证实细胞免疫及体液免疫与重症肺炎的发生及发展关系密切[21]㊂因此,监测细胞免疫㊁体液免疫指标可能对早期识别儿童重症肺炎有一定帮助,为早期干预儿童重症肺炎提供新的思路[22]㊂同时,本研究对比了不同预后的两组患儿的年龄情况及P C I S评分,结果提示,预后较差的患儿年龄小于预后较好的患儿,这可能与患儿免疫功能发育规律相关㊂预后较差的患儿P C I S评分显著低于预后较好患儿,未完全治愈组P C I S评分较完全治愈组低,多评为极危重㊂因而早期结合年龄及P C I S 评分进行评估,可为判断患儿预后㊁选择合适的治疗方案提供参考㊂
综上所述,重症肺炎患儿若年龄小㊁P C I S评分低㊁秋冬季节发病㊁且伴有较低水平的C D4+㊁I g G,往往提示预后较差,需采取更为积极的治疗措施㊂
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收稿日期:2022-11-18编辑:张卫国
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