浅析新形势下的病历档案管理

浅析新形势下的病历档案管理
摘要：病历档案记载着患者治疗疾病的全过程，是具为法律意义的重要凭据，病历档案资料作为社会诸方面需求的原始凭证的作用日趋凸出，所以加强病历档案的管理尤为重要。

本文就如何做好病历档案的管理作了几点总结。

关键词：病历档案信息化管理规范化管理开发利用
病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。

病历档案是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。

在现代医院管理中，作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

发生医疗事故争议时，病案还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一[1]。

随着国务院《医疗事故处理务例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》等文件的出台，以及医院管理模式和服务功能结构的变化，病历档案管理工作得到了越来越多的重视，病案科作为医疗信息资料管理的专职部门，是医院建设的重要组成部分。

基于此，本文对如何加强对病历档案的管理进行了几点总结。

1.医院重视是病历档案管理的重要保证
要加大对病历档案的投入力度，我院是一所现代化程度较高的三级甲等医院，2007年由三所医院合并而成，目前编制床位2000张，开放床位1800张。

2007年住院病案三万多份，2008年达到四万五千多份，2009年已将近五万份，2010年已五万多份。

对于病案数
量的日益增长，病案科的基础设施建设要符合病案保存的长期性及数量不断增长、病案反复查阅的特点要求，要做好建筑面积的预算，并留有充分的余地，应可容纳5年活动性病案空间，并具备通风、防潮、防火、等设施。

引进档案微缩、条形码、病案扫描等新技术的应用，逐步实现病历档案管理现代化，为病案科室加入医院信息管理系统的建设提供基础。

2.提高档案管理人员的素质是病历档案管理的基础
病历档案管理人员的素质直接影响病历档案管理的水平，病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案现代化管理的重要保证。

首先，病历档案人员应具备良好的政治思想素质，医疗管理中要加强对病历档案管理人员的职业道德教育，提高政治思想素质，要求每个人都具有高度的责任感和自觉性。

其次，病历档案管理人员要具有较强的业务工作能力，病历档案管理是一门专业性较强的工作，不单纯限于对病历档案的收集、编目、保管、统计，还要求病历档案管理人员必须掌握疾病编码、计算机运用、医学知识等全面的专业知识，为医、教、研和社会各阶层提供全面的优质服务，因而病历档案管理人员业务素质的高低是提高病历档案管理水平的
关键。

病历档案管理事业发展过程中，病案科专业人员短缺现象普遍存在，为了提高病历档案人员的素质，一方面的我们要吸收专业的复合型人材，另一方面我们要对病历档案管理人员应进行定期在职培训，也可以邀请专家讲学，或是参加全国或省市病案管理学会举办的学术交流活动，开阔管理人员的眼界，扩充和更新专业知识。

培养高素质专业化的病历档案管理人员是现代化病案管理的需要。

3.病历档案的质量管理是病历档案管理的有效手段
3.1电子病历的运用随着计算机网络技术的飞速发展和普及应用，医院信息化成为医院未来发展的必然趋势，电子病历
( electronic medical record, emr) 应运而生。

电子病历是将传统的纸张病案完全电子化，用电子设备储存、管理、传输和重现的病人医疗记录，以其完整性、信息数字化、传送速度快、共享性强、储存容量大、占用空间小的特点[2]，目前在全球范围内得到广泛的应用。

我院自2005年启用天健医院信息系统，病历档案实行了电子化管理。

目前，我国法律对电子病历没有明确的规定，卫生部对病历的管理的要求仍然按《档案法》执行，所以，在目前情况下，电子病历必须与纸张病历并存。

3.2注重环节质量控制随着医院管理向纵深发展，医院对整个病历档案信息与质量提出了更高的要求，因此加强病案科的质量控制十分重要。

病案质量反映了医疗质量和管理水平，是医院医疗质量的中心环节[3]。

医院应建立建全三级病案质控体制，强调“全程质控为主，终末质控为辅”，定期组织病案质量检查考评，发现问题，及时整改。

在电子病历逐步推广使用中，质量控制更应前移。

在病案形成过程中实施质量控制。

病案科工作人员除做好一般性工作外，还应负担着临床医师icd知识的普及以及病案与法律的宣传教育，使终未质控变运行中质控。

3.3健全病历档案管理机制加强病历档案管理，就要健立健全完
善病历档案管理、监督机制。

严格执行病历档案管理制度，如：病历档案的安全管理制度、病历档案的存档管理制度、病历档案的借阅管理制度、病历档案的复印管理制度等，制度要上墙，让本医疗机构管理人员或患者家属对制度一目了然，以便更好的为社会各界提供及时、优质的服务。

4.开发利用病历档案信息资源是病历档案管理的目的
随着我国医保政策不断地深入贯彻执行，司法制度的不断完善，人们对自身健康意识的不断增强，病历档案资料作为社会诸方面需求的原始凭证的作用日趋凸出，致使社会公众对病历档案资料的利用需求不断提高。

病历档案越来越多地被广泛应用于社会各界。

我院病历档案管理工作目前已有了几个重要转变：（1）从管理手段上，已从传统的手工操作转向现代化技术管理。

目前，我院病历档案管理已朝着计算机管理和信息化管理发展。

病案的全过程、病案的查阅系统以及病案的存储都运用了计算机管理，已经从以前的纸张病案过渡到电子病案，建立起了完整的计算机病案管理系统。

（2）从管理内容上，已从传统的收集、编目、索引、保管转为信息资源的开发利用和资源共享。

传统的病案管理已向信息管理转变，使病案管理工作更适应信息社会的需要，适应临床医疗、科研、统计和社会服务的要求。

（3）从管理方法上，已从封闭式管理转向开放式管理的信息网，建立了电子病案信息系统，使病案信息得以充分的传递和共享，形成了全院统一、通畅的医学信息流动模式。

病历档案管理人员需从被动服务转向多功能的主动服务，以保证需
求者在最适宜的时间内接受服务，得到及时完整的医疗信息需求。

（4）从管理队伍上，将逐步走向专业化。

专业人员的构成是病历档案实现现代化建设的有力保障。

只有实现病历档案现代化的管理，才能使病历档案资源得到充分的开发和利用，实现病历档案管理的科学化、规范化、智能化，为医院建立一个高质量开放式的服务窗口[4]。

参考文献：
[1]唐维新病案书写规范 2003年1月第1版
[2]连其平.电子病案的应用现状及展望[j]. 中国病
案,2007,8(6):30.
[3]李涓.病案的发展及未来管理趋势[j].中国卫生事业管理，2000，5（143）：282
[4]昆瑜.病案科建设的思考[j].中国病案，2010，11（4）：16-17.。