重症肺炎不典型肺炎疾病分类类型、不典型临床表现、抗菌方案、CAP初始经验性抗菌方案覆盖及治疗要点

重症肺炎不典型肺炎疾病分类、常见类型、不典型临床表现、抗菌方案、CAP初始经验性抗菌方案覆盖重要性及疾病治疗要点
不典型肺炎定义
不典型肺炎最早是临床表现不典型、不寻常肺炎，后来概念不断扩大。

最常见不典型肺炎致病菌分为：
动物源性：鹦鹉热衣原体、土拉弗朗西斯菌与伯氏考克斯体；
非动物源性：衣原体、肺炎支原体与军团菌。

国内学者将不典型病原体分为广义与窄义：
广义：包括所有非典型病原，如支原体、衣原体、军团菌、立克次体、考克斯体、土拉弗朗西斯菌、螺旋体、真菌与各种病毒；
窄义：主要是指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌，偶尔也包括立克次体与鹦鹉热衣原体。

内科学第九版：军团菌、支原体和衣原体等非典型病原体所致肺炎。

不典型肺炎常见类型
不典型肺炎临床常见，非重症CAP 以肺炎支原体常见，而重症CAP 军团菌不容忽视（表1）。

不典型肺炎主要见于CAP 中，而在院内获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎中则少见，偶尔有军团菌肺炎院感爆发事件。

不典型肺炎不典型临床表现
相对于肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎等典型肺炎，不典型肺炎的不典型主要表现在以下几个方面：
临床表现不典型
肺炎支原体肺炎（MPP）与衣原体肺炎多见于儿童与年轻人，往往起病缓慢，逐渐加重，可发展到高热与持续性咳嗽，病情可持续数周到数月，病情通常较轻，常为自限性的。

所以MPP 也有「步行肺炎」的别称。

有极少数MPP 与衣原体肺炎可表现为重症甚至死亡的。

鹦鹉热肺炎是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，可引起严重呼吸衰竭及多系统功能损害。

鹦鹉热临床表现非特异性，可急性起病，也可缓慢起病，表现为干咳、发热、头痛等，部分患者可仅表现为发热、咽痛、肝脾肿大、心动过缓等而无呼吸道症状。

曾遇到过一例鹦鹉热肺炎因意识障碍到神经科初诊的，后合并重症肺炎与呼衰并机械通气治疗。

军团菌肺炎可表现为发热、相对缓脉、肌痛、干咳、腹泻、意识障碍、低钠血症、肝酶升高等，可进展为呼吸衰竭，死亡率较高，约为10%，未经合适抗菌治疗的军团菌肺炎死亡率可高达27%。

培养不典型：常规细菌培养阴性
肺炎支原体培养技术条件要求高，仅限于个别专业实验室，阳性率低，不作常规；所需时间较长，需要数周，不利于临床决策。

目前临床主要是血清学检测。

衣原体需要采用细胞培养法，技术复杂，临床开展少，临床常用血清学方法。

军团菌培养阳性是诊断军团菌感染的金标准，但阳性率低，需要特殊的培养基，临床开展少。

嗜肺军团菌I 型尿抗原检测可用于早期快速诊断，且不受先期抗菌治疗影响。

影像学不典型
肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现为大叶性肺炎，早期仅见肺纹理增粗，受累的肺段、肺叶稍模糊，随着病情进展，表现为大片实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。

肺炎支原体肺炎典型的CT 表现是支气管管壁增厚、小叶中央性结节、磨玻璃影（GGO）与实变，常为多叶累及。

图2. 肺炎支原体肺炎，26 岁女性，咳嗽咳痰6天，发热4 天，CT 示两肺多发GGO（白色箭头）伴实变伴支气管充气征（黑色箭头），支气管管壁增厚（白色三角形箭头）
衣原体肺炎早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可进展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病灶可持续几周。

图 3. 衣原体肺炎，66 岁老年男性，示小叶中央型结节（长箭头），叶性实变伴双侧气道扩张（短箭头）
鹦鹉热：实变是最常见的影像改变。

图 4. 鹦鹉热衣原体肺炎，63 岁老年男性，高热11 天伴肌痛、疲乏，干咳数天。

A -入院第3 天，左下肺实变伴少量胸腔积液；B - 入院第6 天两肺严重实变伴双侧胸腔积液 [13]
军团菌肺炎：单侧/双侧的单独/多发性实变与GGO，支气管血管束周围边界清晰的实变病灶与GGO 混杂是军团菌最常见的CT 表现之一。

图5. 军团菌肺炎，55岁男性，发热咳嗽3天伴意识模糊、尿失禁，合并严重呼吸衰竭，CT示两肺多发渗出实变，周围伴GGO 治疗不典型：头孢、青霉素抗菌治疗无效
细菌细胞壁位于细胞质膜之外，细菌细胞壁是维持细胞外形完整的坚韧结构，维持菌体内高渗透压。

β-内酰胺类抗生素（如头孢类、青霉素、碳青酶烯类等）主要作用于细菌的细胞壁，抑制细胞壁的合成，使其结构缺损、松散，胞外水分进入胞内，致使细菌细胞肿胀、变形、破裂而死亡。

军团菌、衣原体虽有细胞壁，但他们都属于胞内菌，在宿主细胞内寄生，抗生素在细胞内必须有足够的浓度与生物活性，β-内酰胺类在细胞内浓度与活性不足，且军团菌与衣原体的细胞壁结构与代谢不同，β-内酰胺类也没有作用位点。

四环素类、大环内酯类与喹诺酮类可克服以上问题，对以上非典型病原体有效。

预后不典型
肺炎支原体肺炎与肺炎衣原体肺炎病临床表现较轻，往往为自限性，预后良好。

而鹦鹉热与军团菌肺炎很多为重症肺炎表现，多器官累及，死亡率较高，诊断不及时，治疗不恰当预后则更差。

不典型肺炎抗菌方案
肺炎支原体肺炎：首选多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，次选阿奇霉素（因国内阿奇霉素耐药率较高）等；
肺炎衣原体肺炎：首选阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、左氧氟沙星与莫西沙星，次选多西环素、米诺环素与吉米沙星；
鹦鹉热衣原体肺炎：首选多西环素、米诺环素，次选阿奇霉素、克拉霉素等；
军团菌肺炎：首选阿奇霉素、红霉素、左氧氟沙星、吉米沙星与莫西沙星，次选多西环素、克拉霉素等。

CAP初始经验性抗菌方案覆盖非典型病原菌的重要性
非典型肺炎初始经验性抗菌治疗如未覆盖非典型病原体，可导致持续发热、病程延长甚至加重预后。

而重症CAP 如为军团菌肺炎，未经验性覆盖，后果则可能是治疗失败甚至死亡。

重症CAP，在致病原未明确之前，经验性抗感染治疗一定要覆盖非典型病原体。

中国指南：
无基础疾病青壮年：β-内酰胺类+ 大环内酯类（主要是指阿奇霉素）或单药呼吸喹诺酮类（主要是指左氧氟沙星与莫西沙星）；
有基础疾病或老年人：β-内酰胺类+ 大环内酯类或β-内酰胺类+ 呼吸喹诺酮类
美国指南：
β-内酰胺类+ 阿奇霉素或β-内酰胺类+ 呼吸喹诺酮类
结果仍有单用β-内酰胺类（15%）与碳青+万古联合（6%）这类不合理的初始经验性抗菌方案，不合理主要还是因为未覆盖到非典型病原体，重症CAP 没有考虑到军团菌等不典型病原体。

要点总结
1. 不典型肺炎主要是指肺炎支原体肺炎、衣原体包括鹦鹉热衣原体肺炎与军团菌肺炎；
2. 支原体肺炎、衣原体肺炎临床表现较轻，预后良好，呈自限性，鹦鹉热肺炎、军团菌肺炎病情较重，进展迅速，多脏器累及，死亡率较高；
3. 不典型肺炎常规细菌培养阴性，β-内酰胺类抗菌治疗无效，应选择四环素类、大环内酯类或喹诺酮类治疗；
4. 轻症CAP 考虑到不典型肺炎，覆盖非典型病原体，重症CAP 初始经验性抗菌治疗一定要覆盖非典型病原体！。