重庆市基本医疗保险10日内重复住院申报表
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重庆市基本医疗保险10日内重复住院备案表
医院名称：年月日
姓名
年龄
身份证号
科室
住院号
床号
医生
上次出院诊断
出院时间
本次入院诊断
入院时间
上次出院原因及出院病情介绍：
本次入院原因及入院时病情介绍：
医保办分管领导意见：
年月日
医保中心意见：
年月日
说明：本表定额结算的定点医院医保科申办，一式两份。
医院名称：年月日
姓名
年龄
身份证号
科室
住院号
床号
医生
上次出院诊断
出院时间
本次入院诊断
入院时间
上次出院原因及出院病情介绍：
本次入院原因及入院时病情介绍：
医保办分管领导意见：
年月日
医保中心意见：
年月日
说明：本表定额结算的定点医院医保科申办，一式两份。