在校生口腔调查问卷模板

尊敬的同学：
您好！为了更好地了解我校学生的口腔健康状况，提高大家的口腔保健意识，我们特开展此次口腔健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别：
- 男
- 女
2. 年龄：
- 15-17岁
- 18-20岁
- 21-23岁
3. 年级：
- 大一
- 大二
- 大三
- 大四
4. 专业：
- （请填写您的专业）
二、口腔健康状况
5. 您的牙齿健康状况如何？
- 很好，没有蛀牙、牙龈出血等问题
- 较好，有轻微蛀牙或牙龈出血等问题
- 一般，有较多蛀牙或牙龈出血等问题 - 较差，有严重蛀牙或牙周病等问题6. 您是否患有以下口腔疾病？
- 蛀牙
- 牙龈出血
- 牙周病
- 牙齿敏感
- 其他：（请填写）
7. 您的牙齿缺失情况如何？
- 无缺失
- 1颗缺失
- 2-3颗缺失
- 4颗及以上缺失
三、口腔卫生习惯
8. 您每天刷牙的次数是多少？
- 一次
- 两次
- 三次及以上
9. 您每次刷牙的时间大约是多少？
- 1分钟以内
- 1-2分钟
- 2-3分钟
- 3分钟以上
10. 您使用的牙刷刷毛硬度如何？ - 软毛
- 中硬毛
- 硬毛
11. 您多久更换一次牙刷？
- 一个月
- 两个月
- 三个月
- 半年
12. 您是否使用含氟牙膏？
- 是
- 否
13. 您是否使用漱口水？
- 是
- 否
14. 您在吃完食物后是否会漱口？ - 是
- 否
15. 您是否有以下不良口腔习惯？ - 偏侧咀嚼
- 咬硬物
- 夜磨牙
- 其他：（请填写）
四、口腔保健知识
16. 您从哪些途径获取口腔保健知识？
- 家长
- 学校
- 医生
- 网络
- 其他：（请填写）
17. 您认为以下哪些因素对口腔健康最重要？ - 定期检查
- 保持口腔卫生
- 合理饮食
- 口腔保健意识
- 其他：（请填写）
五、其他
18. 您对口腔保健有哪些意见和建议？
- （请填写）
再次感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！调查问卷结束。