网吧网络安全审核申请表
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复审意见：
签字：
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（盖章）
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年 月 日
年 月 日
填表人：填表时间：年月日
互联网上网服务营业场所
网络安全审核申请表
申请单位
（盖章）
联系人
移动电话
申请业务种类
□变更
□单位名称
□单位地址
□法定代表人（主要负责人）
□网络地址
变更后内容
□改建
原因
□重新装修□扩建□其他
□换证
有效期截止
日 期
□补证
原因
□遗失□损坏□被盗□其他
□暂停 营业
原因Leabharlann □停业原因□重新 开业
原因
审核意见
初审意见：
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□法定代表人（主要负责人）
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原因
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有效期截止
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原因
□遗失□损坏□被盗□其他
□暂停 营业
原因Leabharlann □停业原因□重新 开业
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