阶梯式手术培训模式在输尿管软镜教学中的应用

临床研究阶梯式手术培训模式在输尿管软镜
教学中的应用
谢梅茂1甘进1冯燕1王忠军1黄亮1赵雁1王晓荣1傅龙龙2
【摘要】目的介绍我中心阶梯式手术培训模式在输尿管软镜教学的初步探索经验。

方法根
据随机数字表的方式，将2015年5月至2018年5月期间，在南昌大学第四附属医院进修并接受输尿
管软镜培训的泌尿外科医师随机分为阶梯式培训组和传统教学组，每组学员各20名。

传统培训模式
学员，直接进入临床培训阶段；阶梯式培训模式在学员进入临床培训前，需经过理论学习、体外训练、
动物操作三个阶段。

学员在前一阶段的学习后，经过考核方可进入下一阶段培训。

结果两组学员
年龄、学历、职称及有无输尿管镜手术经验上差异无统计学意义。

通过系统培训，两组共40名成员均
可在导师指导下独立完成输尿管软镜手术。

两组学员治疗结石患者年龄、性别及结石负荷差异无统
计学意义。

手术培训时间（月）、手术培训例数（例），首例独立完成手术时间和学员评分四项指标差
异有统计学意义。

术中未发生结石移位，无输尿管穿孔，无结石残留。

阶梯培训组，术后并发泌尿系
感染1例，给与常规抗感染治疗后好转。

结论通过输尿管软镜碎石术的阶梯式培训模式，可以缩短
手术培训时间，减少手术培训例数，降低首例手术时间，增加学员评分。

【关键词】输尿管软镜；培训；肾结石；前瞻性
The application of stepped trainning mode in the teaching of flexible ureteroscopic lithotripsy
Xie Meimao1, Gan Jin1, Feng Yan1, Wang Zhongjun1, Huang Liang1, Zhao Yan1, Wang Xiaorong1,
Fu Longlong2. 1Department of Urology, the Forth Affiliate Hospital of Nanchang University, Nanchang,
Jiangxi 330006, China; 2Institute of Science and Technology, National Health Commission of the People's
Republic of China, Beijing 100081, China
Corresponging author: Fu Longlong, Email: fullcmu@
【Abstract】Objective To introduce the preliminary experience of the application of ladder-
type operation training mode in flexible ureteroscope teaching. Methods The urologists who received
advanced studied and flexible ureteroscope training in the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang
University's from May 2015 to May 2018 were randomly divided into the ladder-type training group (n=20)
and traditional training group (n=20). In the traditional training group, the urologists were directly subject
to clinical training. In the ladder-type training group, the urologists had to receive theoretical study, in vitro
training and animal operation prior to clinical training. They could proceed into the next stage of training only
after passing the examination of the previous session. Results Age, educational level, professional title
and experience of ureteroscopy did not significantly differ between two groups. Through systematic training,
40 urologists could independently complete the procedures of ureteroscopy under the guidance of their
instructors. Age, gender and stone load did not significantly differ between two groups. The operation training
time (month) and the number of operation training case, the first independent operation time and the scores of
training urologists significantly differed between two groups. Intraoperatively, no stone displacement, ureteral
DOI： 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2018.05.010
基金项目：江西省科技支撑计划（20161BBG70187）；江西省卫生厅课题（20161087）
作者单位： 330006 南昌，南昌大学第四附属医院泌尿外科1；100081 北京，国家卫生计生委科学技术研究所2
通信作者：傅龙龙，Email：fullcmu@
输尿管软镜通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏，不需要任何体内体外的手术切口；且输尿管软镜具有良好的弯曲功能，可进入肾盂和各肾盏，能清晰观察各盏情况及结石分布，可在直视的情况下进行肾内检查和激光碎石等[1]。

越来越多的泌尿外科医师和患者倾向于接受输尿管软镜治疗肾、输尿管结石[2-3]。

为此，我们探索了一套阶梯式培训教学模式，在临床中取得来的良好的效果，现报告如下。

资料与方法
一、培训对象
2015年5月至2018年5月，在我科进修并接受输尿管软镜培训的泌尿外科医师40名，根据随机数字表分为阶梯式培训组和传统教学组，每组各20名。

二、培训方法
对照组学员采用传统教学模式进行教学，授课内容、手术操作科目、手术操作时间由导师根据具体情况进行安排，学员进入手术室观摩学习，即直接进入临床培训阶段。

阶梯式培训模式在正式进入临床培训阶段前，需要接受理论学习、体外训练、动物操作三个阶段。

学员在前一阶段的学习后，考核通过方可进入下一阶段培训。

1.理论学习
学员在老师的指导下学习理论知识，学期2 d。

包括：输尿管软镜等设备，肾及输尿管解剖，输尿管软镜适应证，并发症及预防，手术步骤及围手术期处理及泌尿系结石基础及理论知识。

分别学习前和学习结束后，由指导教员以基本理论和临床病例分析的方式，进行一对一考核评分，学习结束考核合格后，方可进入输尿管软镜体外操作。

2.体外训练
学员手持输尿管软镜，进行前行后退、旋转方向、具体定位和采石篮套绿豆等操作。

此阶段分两部分，第一部分在直视状态下操作，训练2 d。

学员可以直接观察输尿管软镜前端的运动和旋转方向，第二部分在暗盒下操作，训练3 d。

学员通过显示屏观察镜下视野。

此阶段训练共5 d，每天练习3 h。

分别统计20名学员的每天训练前后的操作时间，共10次，统计每次所有学员的平均时间。

3.动物操作
应用离体猪肾输尿管为动物操作模型，学期2 d。

先由指导教员进行示范操作，并讲解每个环节。

随后，学员之间互为助手，进行输尿管软镜操作。

包括：硬镜置管、放置输尿管鞘、定位、观察肾内结构和取出异物等。

每操作一次，教员及时点评及规范操作，从而可以有针对性的改进。

统计全程操作时间，有无输尿管穿孔等情况。

4.临床培训
选取合适的患者行输尿管软镜碎石取石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）所有情况均经过患者知情同意。

以学员在导师的指导下，首次独立完成URL为观察终点。

记录患者年龄、性别，结石位置、结石负荷（结石长×结石宽×π×0.25）等数据。

统计学员首次独立完成URL手术时间（从输尿管软镜鞘置入成功后输尿管软镜进入尿道口开始计时，至结石碎石完毕输尿管外鞘拔出计时结束）；独立完成首次URL前实际操作的手术例数（手术培训例数），手术并发症等相关指标。

并由两名导师对学员进行操作评分（1～10分，10分为满分）。

三、统计分析
采用SPSS 22.0进行数据统计。

符合正态分布数据采用（±s
x）表示，非正态数据采用中位数（Min-Max）表示。

计量数据差异比较，对于方差齐的正态分布数据，采用t检验，否则采用非参数检验。

计数资料采用χ2检验，其中术后并发症的比较，应用Fisher确切概率法检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

结 果
一、两组学员在年龄、学历、职称、输尿管镜手术经验等方面差异无统计学意义（表1）。

perforation or residual stone was observed. In the ladder-type training group, one patient was complicated with urinary tract infection after surgery, which was mitigated after routine anti-infection therapy. Conclusion Application of the ladder-type training mode in flexible ureteroscopic lithotripsy can shorten the operation training time, reduce the number of operation training cases, shorten the first independent operation time and enhance the scores of training urologists.
【Key words】 Flexible ureteroscope;Training;Kidney stones;Prospective
随着输尿管镜技术及相关设备的发展，越来越多的泌尿外科医师青睐使用软镜来处理肾结石，部分基层医院也尝试进行相关手术[5-6]。

但是大部分医师仅从手术室观摩学习相关经验，便盲目开展相关手术。

这样不仅增加了手术设备的耗损，也增加了手术并发症的发生，其中输尿管损伤、泌尿道感染是最常见的并发症[7]。

本研究中学员共完成40例，其中1例患者出现泌尿道感染，发生率2.5%；可能与患者糖尿病病史、术前轻微泌尿道梗阻有关[8]。

另外从医学伦理等角度出发，手术室绝对不能成为外科医师教学的唯一场所[9]。

Knoll 等[10]应用电脑模型对学员进行培训，但教学缺乏手感且无真实的解剖体会，国内相关单位也在开展输尿管镜相关培训模式的尝试[11-12]。

在我们医师学习输尿管镜操作过程中的经验和学习曲线的基础上，结合既往腹腔镜培训模式的经验，我们设计了上述阶梯式的培训模式。

我们的阶梯式培训模式分为理论学习、体外训练、动物操作和临床培训四个阶段。

由于输尿管镜引入中国时间尚短，尚无理论系统的基础知识介绍。

目前国内大多数医师，均是以参加学术会议的形式学习相关知识，故很难达到系统学习的目的。

另外，输尿管镜病例的选取和围手术期处理，是手术成功的重要环节[13-14]。

所以，
在理论学习部分，我们输尿管镜及设备、并发症到围手术期处理等多方面系统进行相关知识学习，且结合我单位实际工作经验进行交流和探讨。

由于医师均有输尿管硬镜的手术经验，故让学员体会软镜与硬镜的区别尤
二、输尿管软镜阶梯培训组学员，各阶段评分1.理论学习后，学员的相关理论知识掌握较前明显改善[（88±5）vs （73±10），P <0.05]。

2.直视下体外操作时间由最初的34（29～ 40）min 下降到13（10～16）min ，P <0.05；视频下操作，由最初的47（30～58） min 下降到15（12～ 18） min ，P <0.05。

最初学员视频下操作时间远远长于直视下时间（P <0.05）；但经过多次训练后，学员视频下操作时间与直视下操作时间差异无统计学意义。

3. 10名阶梯式培训学员均顺利完成输尿管软镜下离体猪肾输尿管，无输尿管穿孔等并发症：3只猪离体肾输尿管，6次手术操作。

学员平均操作时间，由52（49～60）min ，降至24（18～30）min ，第4次时趋于稳定水平。

三、在独立完成手术前提下，比较阶梯培训组和传统培训组学员相关指标情况（表2）。

两组患者基本情况：年龄、性别、结石位置及负荷大小差异无统计学意义。

但阶梯培训组手术培训时间、手术培训例数及首次手术时间均少于传统培训组学员。

两组术中未发生结石移位，无输尿管穿孔，无结石残留。

术后并发症差异无统计学意义，阶梯培训组术后并发泌尿系感染1例，给予常规抗感染治疗后好转，疾病未进展。

讨 论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，江西、贵州、广州等地区更是我国结石的高发地区[4]。

表2 URS 阶梯培训组和传统培训组学员培训结果
组别
例数年龄
（岁，±s x 性别（例）结石位置（例）结石负荷（cm 2
，
±s x ）手术培训时间（月，±s x ）手术培训（例，±s x ）首例手术时间（min ，±s x ）学员评分（±s x ）术后并发症*（例）阶梯培训组2037±10146812 1.8±0.4 4.0±0.5 5.1±1.191±447.5±1.01传统教学组2038±912
8
146
1.9±0.6 4.5±0.9 6.4±
2.1114±46 6.1±2.00统计值t=0.417χ2=0.440χ2=0.440
t=0.620t=2.172t=2.452t=2.426t=2.800-P 值
0.774
0.507
0.507
0.085
0.013
0.007
＜0.001
0.004
1.0
注：*
表示术后并发症的比较，采用Fisher 确切概率法检验
表1 URS 阶梯培训组和传统培训组学员一般情况
组别例数年龄
（岁，
±s x ）学历（名）职称（名）输尿管硬镜手术经验（名）
阶梯培训组2031±681213769传统教学组20
30±66
14
15
5
14
11
统计值t=0.417χ2=0.440χ2=0.467χ2=0.960P 值
0.930
0.507
0.4900.327
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杨炜青, 李逊, 何永忠, 等. 输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗多囊
参 考 文 献
为重要[15-16]。

所以在体外操部分，我们分为直视操作和镜下操作两部分：通过直视操作，可以让学员更快的达到手镜协调；在进行镜下体外操作时，学员则显得更为从容。

另外，在此部分教员重点讲解了软镜操作的一些细节部分：进镜时保持视野方向的角度为正立朝上，适度拉伸或松弛手柄改变镜头角度等。

动物操作部分我们采用离体猪肾输尿管进行培训，除了更为经济外，可以让学员很好的建立解剖视野，了解镜下各肾盏的方向和角度，体会进入左右肾手柄和镜头弯曲方向的差异。

学员能很快进入状态，第4次操作时便进入了初步稳定状态，这相对于胡东亮等
[11]
6例进入稳定状态稍有提
前。

临床操作阶段，我们再次组织学习进入手术室，此次主要是跟随器械护士进行设备准备等，这样有利于学习熟悉设备，并在术中进行恰当的参数设置，这样还可以增加学员和护士之间的默契，从而缩短手术时间和并发症的发生。

在学员进行URL 当晚，组织学员进行自我手术视频再次观看和讨论，积极发现问题、改进问题，使手术更为成熟。

针对输尿管软镜手术开展中存在的主要问题，本团队结合既往腹腔镜培训模式的基础，遵循由体外至体内、由简单到复杂的循序渐进原则，制定了阶梯式输尿管软镜培训模式。

希望在今后的探索和推广中不断完善更新，以更好的适应现在的输尿管软镜技术的发展。

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（收稿日期：2018-06-26）
（本文编辑：阮星星 李文标）。