射血分数保留的心力衰竭患者临床特点及治疗方法探讨

射血分数保留的心力衰竭患者临床特点及治疗方法探讨
目的探讨射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）患者的临床特点及治疗。

方法采取抽样的方法选择我院心内科2005~2010年1240例心力衰竭患者，筛选出572例分为LVEF≥50%组及LVEF＜50%组。

结果LVEF≥50%与LVEF＜50％的患者相比，HFPEF患者年龄更大，女性及高血压更多；陈旧性心梗、扩张性心肌病、房颤及急性心力衰竭比例均低于对照组，有统计学差异。

结论HFPEF 存在收缩功能减低，不完全等同于舒张功能下降的心力衰竭（DHF）。

早期干预对延缓及阻止HFPEF的发生进展至关重要。

[Abstract] Objective To investigate clinical characteristics and management in patients with heart failure with preserved ejection fraction（HFPEF）in China. Method There were 1240 patients with heart failure from 2005 to 2010 using the cluster sampling method. According to the selected conditions, the clinical data of 572 patients with heart failure（NYHA ClassⅢ一Ⅳ）were analyzed retrospectively. And according to EF derived from echocardiography. Result To compare with patients with systolic dysfunction （EF＜50％），patients with HFPEF were more likely to be older，more women and hypertensive. Conclusion The patients with HFNEF exist systolic function to decrease, are not completely equal to diastolic function decline of heart failure （DHF）. So HFPEF incidence of may increase the risk factors for early intervention, in order to delay or prevent the occurrence of HFPEF.
[Key words] Heart failure ; Preserved ejection fraction；Left ventricular systolic function；Echocardiography
近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数（LVEF），成为临床关注的问题。

欧洲心脏协会2008年的心力衰竭指南建议在临床诊断及临床研究中这类心衰均称之为左室射血分数保留的心力衰竭（HF-PEF）。

研究资料[1]显示，在临床实践中因心室舒张功能障碍所导致的心力衰竭约占患者总数的50％左右，但猝死率更高。

2006年Owan TE等调查显示，随着心力衰竭治疗的进步，收缩性心力衰竭的患病率呈下降趋势，但是HFPEF患病率却出现逐渐上升的趋势。

在我国对于此类心力衰竭的临床诊断非常少见，说明我们对这类心力衰竭的认识严重不足。

本文收集近5年我院收治的部分中度以上心力衰竭患者临床基本数据及治疗情况，对EF≥50％及EF＜50％的患者进行对照统计分析，以探讨我国HFPEF患者的临床特点及目前治疗状况。

1 资料与方法
1.1 研究对象
采取整群抽样的方法选择我院心内科2005～2010年1240例心力衰竭患者，根据入选条件筛选出572例患者，分为LVEF≥50%组，及LVEF＜50%组，进行对照分析。

1.2 临床资料分析
1.2.1 入选LVEF≥50%组符合条件（1）根据2007年欧洲心脏协会颁布的专家共识提出诊断HFPEF需具备以下条件[2，3]：①具有心力衰竭的症状和（或）体征或临床症状仅表现为呼吸困难；②左窒收缩功能正常或轻度异常[LVEF＞（45％~50％）]，左室舒张末容积指数（LVEDVI）＜97mL/m2；③具有左室舒张功能异常的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左心室舒张末压或平均肺毛细血管楔压等；以及相关无创性评价指标，如超声心动图等；④心电图证明的房颤；⑤排除心脏瓣膜病、限制型心肌病或肥厚型心肌病、心包炎、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）和大量分流的先天性心脏病等相关疾病[4]。

（2）本文为排除临床诊断中主观因素干扰，入选病例心功能按NYHA分级均为Ⅲ～Ⅵ级；（3）剔除无超声心动图资料病历；（4）同一患者多次住院则以最近1次有超声心动图资料病例计入。

1.2.2 高血压的诊断参照2004年发表的高血压防治指南[5]。

2型糖尿病诊断采用美国糖尿病协会标准。

1.2.3 冠心病诊断本文纳入冠心病患者，均有冠脉造影确诊或（及）临床确定已发生心肌梗死者，或（及）超声心动图证实有陈旧性心肌梗死者。

1.2.4 多普勒超声心动图飞利浦7500ie33型彩色超声诊断仪行二维和多普勒超声心动图检查左室壁相对厚度（T）按公式：T=（IVS+PWT）/D计算（IVS 与PWT分别为超声心动图测定的室间隔与左室后壁厚度，D为左室舒张末内径）。

同一病例在此期间如多次住院则以最近1次资料计入。

1.3 统计学分析
以SPSS13.0软件包进行统计学处理。

计量资料以均值±标准差表示，计数资料以百分数表示，计量资料的比较采用两组间参数和非参数t检验。

计数资料的比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般临床情况
572例心力衰竭患者中，包括EF≥50％者324例（56.6％），EF＜50％者248例（43.4％）。

两组病例临床基本情况见表1。

其中心功能Ⅵ级的重症心力衰竭住院患者共69例，EF≥50％患者占49%, EF＜50％患者占51%。

2.2 心脏结构与心功能
超声心动图测得的心脏结构及功能如表2。

其中超声Doppler未检测出左室快速充盈速率峰值（E），房性充盈速率峰值（A）者具体数值。

其中EF≥50%组
出现单峰2，E/A＞2 1例，其余E/A均＜1。

EF＜50%组多数病例伴有舒张功能下降，舒张期血流频谱为单峰或E/A均＜1。

由于本文中E峰及A峰多数缺乏测量值，未做统计学比较。

2.3 治疗用药及住院期间死亡情况。

治疗用药及住院期间死亡情况比较见表3。

其中ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂和钙拮抗剂均以长期医嘱为准，利尿剂和洋地黄制剂则以一次住院期间至少用药3次以上者列入统计。

3 讨论
近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数（LVEF≥50%），既往认为射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）患者的收缩功能是完全正常的，其临床症状主要是由舒张功能障碍引起，称此类心衰为“收缩功能尚存或舒张性心衰”。

但研究表明HFNEF患者存在收缩功能减低，但是相对于HF-lowEF[LVEF＜（45%～50%）]患者是轻度减低；因而提出HFNEF 患者并不是单纯的舒张功能衰竭。

ESC 2007年的心力衰竭指南[2,3]认为，HFNEF 患者虽然LVEF≥50%，保留了左室整体收缩功能，但研究发现HFNEF不完全等同于DHF，它同样伴有不同程度收缩下降，可发生收缩性心衰（SHF）。

因此建议在临床诊断及临床研究中均称之为左室射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）。

目前HFPEF病理生理机制仍然不清楚。

显而易见，舒张功能参数异常，不能完全解释临床出现收缩性心力衰竭表现或者呼吸困难的因素。

有研究发现[6,18]，与相匹配的无心力衰竭患者比较，射血分数正常的心力衰竭患者收缩末期心室及动脉顺应性下降，僵硬度增加明显，这可使心脏射血阻力增加，增加心肌氧耗，后期心肌代偿性肥厚，心腔扩大，心肌能量储备减少，发生心力衰竭的风险明显增加。

因此，心室收缩末期及动脉顺应性下降，僵硬度增加，可能是HFPEF发病主要因素之一。

本文中根据入选条件共随机纳入的572例心功能Ⅲ～Ⅵ级的住院心力衰竭患者中，EF≥50％者328例，占56.6％，EF＜50％者248例（43.4％）。

由于心功能Ⅱ级的心力衰竭患者未被纳入，临床中HFPEF实际比例应更大。

目前多数报道表明HFPEF在心力衰竭患者所占比例为40％～71％（平均56％）[7]。

本文中心功能Ⅵ级的重症心力衰竭住院患者共69例，EF≥50％患者占49%, EF＜50％患者占51%,与某些报道类似[8]。

本文中在研究中的发现，两组患者相比较，HFPEF组主要临床特征表现为：年龄更大，两组中男性多于女性，但女性在HFPEF组所占比例（46.3%）高于对照组（35.3%）。

高血压患者比例明显更高。

而冠心病患者总比例仅略高于EF＜50％组，两组无统计学差异，但其中缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死患者则在EF＜50％组占绝对优势，存在明显统计学差异。

心房颤动发生比例明显少于EF＜50％，与其他作者报道相同[11]；出现急性左心衰竭患者比例则低于对照组，患者住院期间死亡率比较接近，HFPEF组与对照组为2.5％︰3.2％，其他作者亦曾有类似报道[8~10]。

但笔者认为这并不意味着HFPEF与收缩功能减退的心力衰竭患者预后相似。

在ESC 2009年会上公布MAGGIC试验最新的荟萃分析结果，有46596例患者入选，对比HFPEF
（LVEF≥50％）与HF-lowEF（LVEF＜50％）患者的预后发现，HFPEF患者生存率显著优于HF-lowEF患者。

笔者认为本文中由于因无LVEF而剔除了部分病例，样本量较少以及无随访资料等多因素干扰，未能完全反映出两组间预后差别。

有研究显示[11]，收缩功能正常的心力衰竭者，年死亡率在5％～8％，低于左室收缩功能不全者的年死亡率（15％～20％），但明显高于年龄匹配的对照人群（年死亡率仅为1％）。

因此笔者认为，总体来讲，HFPEF的预后优于收缩功能减退的心力衰竭患者。

超声心动图是目前广泛应用于评价左室舒张功能的检测手段，可以提供左心室充盈压和左心房压的特征信息[12]具有无创、廉价、重复性好等优点。

从心脏结构来看，HFPEF患者以心室肥厚为主，左室壁相对厚度显著增大，而对照组则以左心扩大为主要表现。

这与HFPEF患者以高血压患者比例明显更高，而缺血性心肌病、扩张性心肌病、陈旧性心肌梗死患者则在EF＜50％组占绝对优势有关。

通过二尖瓣血流频谱多普勒测定舒张早期快速充盈的血流（E峰）和舒张晚期左心房收缩的充盈（A峰）。

二者是二尖瓣血流频谱组成部分，是反映左室舒张功能的主要参数。

正常舒张充盈表现为：1＜E/A＜2。

当早期舒张功能障碍时，E峰降低，A峰增高，E/A显著降低，故E/A比值＜1。

是心肌松弛受损的图像。

超声心动图检查时可能表现另二种情况反应舒张功能障碍[12]：表现为限制性充盈的图像，此时E峰显著增加，E峰减速期缩短，因而E/A比值＞2；另外患者可能表现为“假性正常化”的充盈图像，E/A比值和E波减速时间均正常。

因此在HFPEF组出现了E/A比值＞2及单峰情况。

目前认为组织多普勒成像（TDI）是一种有效的新型超声检测手段，TDI比血流频谱法对舒张功能障碍的检测更敏感，是通过检测二尖瓣环的心肌组织运动速度来判断左室功能的一种简便方法。

能够对左心室长轴收缩功能作出准确评价。

在一项研究[12,13]亦采用组织多普勒成像技术研究射血分数正常的心力衰竭患者，结果发现这些EF正常患者不仅存在收缩功能异常，还存在着与QRS波群宽度不相关的收缩及舒张功能不同步。

但由于该技术对仪器设备及人员有较高要求，或认识不足等原因，国内外开展的单位并不多，这表明舒张功能评价手段远不能满足临床医师及科研需要。

本文绝大多数HFPEF患者应用了ACEI及（或）ARB治疗，钙拮抗剂的应用显著多于EF＜50％患者，β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂及洋地黄使用则明显少于对照组，β受体阻滞剂使用目的更倾向于控制快速性心律失常及控制血压。

洋地黄应用者不足对照组的1/3。

虽然目前有证据表明，洋地黄、ACEI、ARB、β阻滞剂、钙拮抗剂及醛固酮拮抗剂对HFPEF患者有一定治疗作用，但研究样本量普遍偏小或缺乏肯定的结果[14]。

由于ACEI、ARB类药物以及β受体阻滞剂均不能使HFPEF明显获益，因此目前仍缺乏足以改善此类患者预后的治疗方法[15]。

因此目前HFPEF的治疗措施仍需进一步研究及完善。

在HFPEF 的防治策略中仍以“源头干预”与“上游防治”为主[16]，即对可能增加HFPEF发生率的危险因素进行早期干预。

在各种危险因素中，高血压、肥胖、糖尿病是导致左室舒张功能异常的重要原因[17]。

控制各危险因素可以延缓及阻止心衰的发生与进展是临床医师的共识。

但在临床工作中，一方面由于临床医师常更重视左室射血分数下降的心力衰竭者，另一方面，HFPEF患者或有轻度异常的心力衰竭
患者往往心脏器质性损害不明显，患者本身依从性差；较多老年人而又合并有其他疾病，常得不到明确诊断及有效的治疗，往往需反复住院，病情进展较快。

因此，要求临床医师要更重视此类患者，在患者心脏尚未发生结构和（或）功能异常时积极控制危险因素，是延缓及降低心衰发病率及死亡率关键。

同时，可以有效改善广大患者生活质量及节约医疗成本等。

[参考文献]
[1] Hogg K，Swedberg K，McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function;epidemiology，clinical characteristics，and prognosis[J]．J Am Coll Cardiol，2004，43（3）:317-327．
[2] Panlus WJ，Tsch?pe C,sandserson JE，et al．How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J,2007,28,（20）:2539-2550.
[3] Watle L，Tschpa C，Sanderson JE,et al. How to diagnose diastolic heart failure? A consensus statement[J]. Eur Heart J，2007，8（20）:2421-2423．
[4] Heart Failure Society of America，HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline[J]. J Card Fail，2006，12:1-2.
[5] 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南（实用本）[J].高血压杂志，2004，12（6）：483.
[6] Kawaguchi M. Hay I. Fetics B.et al. Combined ventricular systolic and arterial stiffe- ning in patients with heart failure and preserved ejection fraction：implication for systolic and diastolic reserve limitation[J]. Circulation，2003，107（5）:714-720.
[7] Fonar WG C Stough WG，Abraham WT，et al. Characteristics，treatments，and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure[J]. J Am Coll Cardiol，2008，50：768-777.
[8] Dober D，Veldhuisen DJ，Dejongste MJ L，et al. Prescription of beta-blockers in patients with advanced heart failure and preserved left ventricular ejection f raction. Clinical implications and survival[J]．Eur J Heart Fail，2007，9:280-286.
[9] Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med，2006，355：251-259．
[10] Tribouilloy C，Rusinaru D，Mahjoub H,et al. Prognosis of heart failure with
preserved ejection fraction:a 5 year prespective population-based study[J]．Eur Heart J，2008，29:339-347．
[11] Siirila-Waris K，Lassus J，Melin J，et al. Characteristics，outcome，and predictors 0f 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure[J].Eur Heart J，2006，27（24）：3011-3017．
[12] Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology/Amercian Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease）[J]. J Am Coll Cardiol，2006，48：1-148.
[13] Yu CM, Zhang Q，Yip GW，et al. Diastolic and systolic asynchrony inpatients with diastolic heart failure[J]. J Am Coll Cardiol，2009，49（1）:97-105.
[14] Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al．ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：a report of ACC/AHA Task Force on Practice Guide—lines：developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:endorsed by the Heart Rhythm Society[J]. Circulation，2005,112:e154-e235．
[15] Kenneth D,Alain CS,Gerasimos F,el al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure 2008[J]. Eur Heart J，2008，29（19）:2388-2342．
[16] 金雅丽，张倩辉.左心室射血分数保留的心力衰竭研究进展[J].心血管病学进展，2010，31（1）:96-98.
[17] 郭金琢.依那普利联合倍他乐克治疗舒张性心衰的临床观察[J].中国医学创新, 2011 ,8（18）: 35-36.
[18] 朱俏萍，刘伊丽，李穗鸥.极化液、美托洛尔对缺氧-再给氧心肌保护作用的实验研究[J]. 现代医院,2011,11（3）：15.。