肺结核的诊疗和治疗培训课件

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3.结素试验的临床意义（除前述外）
• 除引起局部皮肤反应外，还可引起原有结核病灶 和全身反应。
• 临床诊断一般用5单位，如无反应，可于一周后再 用5单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多 可排除结核感染。
• 结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。
• 采用高稀释度1单位皮试呈强阳性者，表示体内有 活动活动性结合灶。
• 肺结核常见Ｘ线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸 润性病灶、干酪性病灶和空洞。
• 病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间 较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内 播散迹象。
• 病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞 形成，均属活动性病变。
• 条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变， 或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。
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五.肺结核的实验室检查
• 结核菌检查 • Ｘ线检查 • 结核菌素试验和其它
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（一）结核菌检查
• 痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。 • 痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量＞10万
条／ml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。 • 厚涂片法能提高发现率。 • 荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。 • 无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查
布在两肺上中部临床可
无明显中毒症状，病情
发展也较缓慢，病人常
不自觉。
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３.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结 核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感 染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种 病变形式。
• 以浸润病变为主
• 以增殖病变为主
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４.三种病变可同时存在于一个肺部病灶 但往往有一种病变为主，干酪样坏死病 灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部 分被吸收，部分被支气管排出后形成空 洞也可在肺内造成支气管内播散。
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三.结核病的临床分型
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１.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸 入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶， 多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通 气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎， 原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺 部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统 称为原发综合征，多发生于儿童。
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临床表现
• 症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、 食欲不振和体重减轻，数周好转。
• Ｘ线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。 • 绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。 • 可在人体过敏状态下引起胸膜炎。 • 肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。 • 结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因
• 结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞 的致敏和细胞吞噬作用的增强。
• 结核菌侵入人体后４－８周，身体组织对结核菌 及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属 于第Ⅳ型（迟发型变态反应），使局部出现渗出 炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减 退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。
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概述
结核病是结核杆菌引起的 慢性传染病，可累及全身多个 脏器，但以肺结核最为常见， 排菌病人为社会传染源，人体 感染结核菌后不一定发病，只 有在抵抗力比较低时才会发病， 是全国十大死亡病因之一。
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（一）结核杆菌
＊主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型 和牛型为主要病原菌。
结核病的一部分，起病急，有全身毒血症 状，常可伴发结核性脑膜炎。
Ｘ线显示肺内病灶细小
如粟粒、等大、均匀地播
散于两肺。早期病灶在透
视下不够明显易误诊为其
他发热性疾病。
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亚急性性和慢性血行播散型肺入肺部时，血行播散灶大小不均匀、 新旧不等，较对称地分
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３.变质为主的病变
• 常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶 化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗 出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏 死，这是一种彻底的凝固性坏死。
• 大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆， 状似干酪，故名干酪样坏死。
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化疗原则
• 早期：查出后立即治疗。 • 联合：采用两种以上药物联用。 • 适量：用药剂量适当。 • 规律：按医嘱剂量给药。 • 全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复
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肺结核的演变过程
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四.肺结核的临床症状和体征
典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、 乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病人 病灶轻微，常无明显症状，经Ｘ线健康检查才被发 现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追 溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度 毒性症状和呼吸道症状，经Ｘ线检查，往往是急性 粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到 一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎 的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症 肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症 或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用 糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。
传染源：主要是排菌的肺 结核病人，尤其是痰涂 片阳性而有没有经过治 疗的患者痰液。
传播途径：主要通过呼吸 道传播，吸入后引起肺 部感染，次要途径是经 消化道进入人体。
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（五）人体的反应性
• 免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力 （先天免疫力）是非特异性的。
• 接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力 （后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核 菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。
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（ 一）症状
• 全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重 减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热， 妇女可有月经失调或闭经。
• 呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰 呈粘液性或脓性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低热， 如持续不退，多提示结核病灶播散。
• 成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗） 机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起 局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在 再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性， 甚至干酪变质、液化而成空洞。
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（六）结核病灶的播散
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二.病理
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（三）结核菌素试验 1.旧结素（OT）：
• 旧结素（ＯＴ）：是从生长过结核菌的液体培养 基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核 蛋白，可测定人体是否受过感染。
• 人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀释液5个单位在 左前臂屈侧做皮内注射。
• 经48－72小时小时后测量
皮肤硬结直径＜5mm为阴
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（一）结核菌引起的基本病变
＊结核菌侵入人体后引起炎症反 应，细菌与人体抵抗力之间的 较量互有消长，可使病变过程 十分复杂，但其基本病变主要 有渗出、增生和变质三个方面.
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１.渗出为主的病变
＊充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有 中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细 胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌， 往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有 时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完 全吸收消散。
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（三）病灶中不同生长速度的菌群
Ａ群：代谢旺盛不断繁殖， 致病力强，传染性大，也容 易被抗结核药杀灭。 Ｂ群：在吞噬细胞内的酸性 环境中受抑制的结核菌，只 对少数药物敏感，是复发的 根源。 Ｃ群：为偶然繁殖菌，同Ｂ 群。 Ｄ群：为休眠菌，一般耐药， 但逐渐被吞噬细胞消灭。
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（四）传染源和传播途径
• 大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引起窒 息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急和紫绀。
• 炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽加重， 一般不剧烈。
• 慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难甚 至紫绀。
• 并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。
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找结核菌。 • 成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。 • 痰菌量较少，可用集菌法。 • 培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖
能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。
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（二）影象学检查
• 肺部Ｘ线片、荧光透视外，必要时采用点片或特 殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影 等。胸部ＣＴ检查也有帮助。
抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、 泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中 结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。
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２.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发 展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺 外结核病灶破溃到血管引起。 • 急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型
＊属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养 基上培养需４－６周才能繁殖为菌落。
＊涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜 检为细长、稍弯的杆菌。
＊对外界抵抗力较强，阴湿处可生存５月以 上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭 菌方法。
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（二）结核菌的成分与致病作用
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• 初治：凡既往未用过抗结核药 物治疗或用药时间＜1个月的 新发病例。
• 复治：凡既往应用过抗结核药 物治疗＞1个月的新发病例、 复发病例、初治治疗失败的病 人等。
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七.肺结核的鉴别诊断
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八.肺结核的治疗
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六.肺结核的诊断
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1.病变范围和空洞部位：以第二和第四 前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下 肺野，有空洞者在相应部位加圈。
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2.痰结核菌检查
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3.化疗史：分初治与复治
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2增生为主的病变
• 开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞 噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细 胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞”，从而 形成结核病的特征性病变－结核结节，“结核” 由此得名。
• 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生 性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。
性，5－9mm为弱阳性，
10－19mm为阳性反应，
20mm以上或局部皮肤水
疱与坏死者为强阳性。
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2.结素的纯蛋白衍生物（PPD）
• 因不产生非特异性反应目前纯结 素试验（PPD）已经取代旧结素 试验OT。
• PPD 0.1ml 5个单位用于临床诊 断：硬结平均直径为≥5mm为阳 性反应，
• 结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，3岁以下 强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。
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（四）其它检查（对诊断无特异性价值）
• 血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可 有贫血。
• 活动性结核血沉加快。 • 无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，
可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参 考价值。 • 纤支镜检查 • 浅表淋巴结活检
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• 免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破 坏，但对细菌也不利。
• 严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱 免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌 素试验无反应。
• 入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应 的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。
• 肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞 携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传播 （隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。
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（二）体征
• 早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。
• 病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊 音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸 音。
• 肺结核好发于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨 上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时 对诊断有参考意义。
• 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时， 则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊 音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。