不良事件案例分析ppt课件
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跌倒 11%
导管脱出或 拔出10%
案例1 案例2 案例3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对，病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用250毫升盐水冲管，护士贴 给病人换液时及时发现，并更改为
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持 需要辅助支持 不需要辅助支持
无 不清
无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中， 需要辅助支持、行动不方便的患 者6例，占跌倒总人数的66.7%。 毫无疑问活动能力差的患者比较 容易跌倒。另外，需要辅助支持， 行动不便的患者入厕却没有家属 的陪同这也是容易跌倒的原因之 一。
8例导管脱出案例导管类别患者年龄脱管原因内容概括cvc48患者夜间咳嗽痰多不宜咳出翻身频繁右锁骨下中心静脉留置管完全脱cvc50洗澡后cvc洗澡后脱出cvc80夜间出汗锁骨下中心静脉导管脱出picc27拒绝更换贴膜导管脱出8厘米使用1个月以后患儿翻身自行将导管拔出患儿自行将导管拔出约6厘米
不良事件案例分析
• 3、药物指导。
•
合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒
服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下
不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药
物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有
无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖
性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗
明高龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安
全需引起重视。
•
另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒
，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。这说明
厕所和上厕的途中是发生跌倒高发地段，上午9点以前是
跌倒的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和
强调。
跌倒的高位人群
跌倒的预防措施
• 2、增强患者安全管理意识。
•
通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，
医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患
者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能
太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢
，改变体位要遵守“三部曲” 。提醒高危患者上
、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对
性的训练。
跌倒的预防措施
•
在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问
病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老
年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良
后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻
烦人的心理。
•
住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，
发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析
•
9例跌倒患者中，有7例是80岁以上老人，，5例患
有心脑血管疾病，6例患者活动性差需要辅助支持。这说
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑 血管疾病的患者有5例，占总人数的 55.6 %。说明心脑血管疾病的病人的 危险性很高，其次是血液病的患者， 占病人总数的33.3 %，可能与贫血有 关。
跌倒原因分析3
住院 时间
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
1-6月 给药错误
1% 院外发生意外
坠床
3%
1%
仪器 故障 1%
公共设施问题 14%
其他 6%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
医疗材料故障 13%
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例 患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌 倒，1例是入厕后回病房跌倒。根据这 些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯 定也是跌倒的重要因素，另外从患者 的住院时间看，9例跌倒的患者中有5 例是在住院3天中发生的，那么对病房 和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌 倒的一个因素。
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持0 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
需辅助、听力
18 下降、行动不 清
无
便
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
1
6.3%
坠床
1
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒的影响
服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院
时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内
，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面
保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警
示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属
注意安全。
跌倒的预防措施
• 5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。
• 1、认真评估新入院病人。
•
患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危
险因素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书，做
到对病人的基本情况了然于心，，根据评分，轻（2
）、中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（
5）危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患
者病情发生变化或转科时要再次评估。
跌倒的预防措施
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无 无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/9
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00
06:00
06:00
03:00 17:30 07:30
06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中， 8例发生在早晨9：:00以前，占跌倒 总人数的88.9%。这说明在早晨护士 比较忙碌，患者需要上厕所，是跌 倒的高发时段。需要我们护士入院 宣教时要跟家属特别交代患者入厕， 一定要有人跟着扶着。
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成 威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计， 跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年 有30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老 年人都经历过跌倒事件。
跌倒的伤害程度
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
跌倒 时间
焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应
立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护
人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。
跌倒的预防措施
• 4、提供安全的住院环境。
•
室内使用光线柔和的照明设施，，且电源开关易
触及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地
面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别
、评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者
的沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全
防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。
•
跌倒后的护理原则
谢谢！
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/9
导管脱出或 拔出10%
案例1 案例2 案例3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对，病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
患者用250毫升盐水冲管，护士贴 给病人换液时及时发现，并更改为
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持 需要辅助支持 不需要辅助支持
无 不清
无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中， 需要辅助支持、行动不方便的患 者6例，占跌倒总人数的66.7%。 毫无疑问活动能力差的患者比较 容易跌倒。另外，需要辅助支持， 行动不便的患者入厕却没有家属 的陪同这也是容易跌倒的原因之 一。
8例导管脱出案例导管类别患者年龄脱管原因内容概括cvc48患者夜间咳嗽痰多不宜咳出翻身频繁右锁骨下中心静脉留置管完全脱cvc50洗澡后cvc洗澡后脱出cvc80夜间出汗锁骨下中心静脉导管脱出picc27拒绝更换贴膜导管脱出8厘米使用1个月以后患儿翻身自行将导管拔出患儿自行将导管拔出约6厘米
不良事件案例分析
• 3、药物指导。
•
合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒
服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下
不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药
物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有
无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖
性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗
明高龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安
全需引起重视。
•
另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒
，2例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。这说明
厕所和上厕的途中是发生跌倒高发地段，上午9点以前是
跌倒的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和
强调。
跌倒的高位人群
跌倒的预防措施
• 2、增强患者安全管理意识。
•
通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，
医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患
者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能
太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢
，改变体位要遵守“三部曲” 。提醒高危患者上
、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对
性的训练。
跌倒的预防措施
•
在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问
病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老
年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良
后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻
烦人的心理。
•
住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，
发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析
•
9例跌倒患者中，有7例是80岁以上老人，，5例患
有心脑血管疾病，6例患者活动性差需要辅助支持。这说
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑 血管疾病的患者有5例，占总人数的 55.6 %。说明心脑血管疾病的病人的 危险性很高，其次是血液病的患者， 占病人总数的33.3 %，可能与贫血有 关。
跌倒原因分析3
住院 时间
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
1-6月 给药错误
1% 院外发生意外
坠床
3%
1%
仪器 故障 1%
公共设施问题 14%
其他 6%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
医疗材料故障 13%
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例 患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌 倒，1例是入厕后回病房跌倒。根据这 些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯 定也是跌倒的重要因素，另外从患者 的住院时间看，9例跌倒的患者中有5 例是在住院3天中发生的，那么对病房 和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌 倒的一个因素。
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持0 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
需辅助、听力
18 下降、行动不 清
无
便
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
1
6.3%
坠床
1
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒的影响
服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院
时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内
，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面
保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警
示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属
注意安全。
跌倒的预防措施
• 5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。
• 1、认真评估新入院病人。
•
患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危
险因素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书，做
到对病人的基本情况了然于心，，根据评分，轻（2
）、中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（
5）危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患
者病情发生变化或转科时要再次评估。
跌倒的预防措施
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无 无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/9
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00
06:00
06:00
03:00 17:30 07:30
06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中， 8例发生在早晨9：:00以前，占跌倒 总人数的88.9%。这说明在早晨护士 比较忙碌，患者需要上厕所，是跌 倒的高发时段。需要我们护士入院 宣教时要跟家属特别交代患者入厕， 一定要有人跟着扶着。
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成 威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计， 跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年 有30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老 年人都经历过跌倒事件。
跌倒的伤害程度
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
跌倒 时间
焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应
立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护
人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。
跌倒的预防措施
• 4、提供安全的住院环境。
•
室内使用光线柔和的照明设施，，且电源开关易
触及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地
面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别
、评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者
的沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全
防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。
•
跌倒后的护理原则
谢谢！
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/9