急性阑尾炎门诊病历范文

急性阑尾炎门诊病历范文
# 急性阑尾炎门诊病历。

日期：[具体年月日]
患者姓名：[姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
一、主诉。

“大夫啊，我这肚子右下边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，从今天早上就开始了，疼得我直冒冷汗，啥也干不了啊。

”
二、现病史。

患者于今日晨起无明显诱因出现右下腹部疼痛，初始为隐痛，尚可忍受，未予重视。

随后疼痛逐渐加重，呈持续性，伴有阵发性加剧，疼痛向右下腹麦氏点（患者可大致指出疼痛最明显部位）处集中，弯腰或稍作休息疼痛不能缓解。

患者自觉发热、乏力，自测体温为38.2℃，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等不适。

发病以来，患者精神欠佳，食欲明显下降，未进食早餐。

三、既往史。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认手术史、外伤史。

无药物过敏史，预防接种史按计划进行。

四、个人史。

患者平时生活规律，饮食均衡，不嗜烟酒。

工作环境良好，近期无外地旅行史，无传染病接触史。

五、家族史。

家族中无遗传性疾病史，父母身体健康。

六、体格检查。

1. 一般情况。

体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略显苍白，自动体位，查体合作。

2. 腹部检查。

视诊：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部皮肤无红肿、破溃。

触诊：右下腹部麦氏点压痛明显，伴有反跳痛，肌紧张轻度存在，未触及明显包块。

余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。

七、辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%（提示存在炎症感染）。

2. 腹部B超：右下腹阑尾肿大，直径约0.8cm，阑尾周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。

八、初步诊断。

九、处理意见。

1. 建议患者立即住院治疗，向患者及家属详细解释病情，告知急性阑尾炎如不及时治疗可能出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症。

2. 患者表示理解并同意住院后，联系住院部，安排患者尽快入院，嘱患者住院途中避免剧烈活动，防止疼痛加重或阑尾穿孔。

3. 住院后完善术前检查，如凝血功能、心电图等，若无手术禁忌证，尽快行阑尾切除术。

4. 暂时给予禁食、补液（生理盐水500ml + 氯化钾1.0g静滴），以纠正水、电解质紊乱，应用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静滴，每日2次）抗感染治疗。

医师签名：[医生姓名]。