甲沟炎全一

首次病程记录之宇文皓月创作
0131 16:00
患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁
一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。

2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因呈现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，那时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁呈现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。

患者病来无发热，平素饮食及两便正常。

3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋凑趣肿年夜，头颈部发育无异常，瞳孔等年夜等圆，对称。

无耳鼻口异常排泄物，甲状腺无肿年夜，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

4.帮忙检查：心电图：正常。

二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎
诊断依据 :1.根据主诉及病史；
2.根据查体及帮忙检查。

三、拟诊讨论
鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎
鉴别诊断依据1 : 暗示为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。

鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折
鉴别诊断依据2 : 暗示为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。

四、诊疗计划
检查计划 : 1.抽血行血惯例血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿惯例，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。

治疗法子 : 完善检查，择期手术。

主治医师
0131 16:30
田立杰主任医师查房记录
患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。

查体：36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋凑趣肿年夜，头颈部发育无异常，瞳孔等年夜等圆，对称。

无耳鼻口异常排泄物，甲状腺无肿年夜，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

专科查体：双下肢电击后修改，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。

诊疗意见 : 根据病史，查体及帮忙检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。

暂完善各项术前检查，择期手术。

主治医师
主任医师
0201 08:00
术前小结
患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁
简要病情 : 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。

查体：36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋凑趣肿年夜，头颈部发育无异常，瞳孔等年夜等圆，对称。

无耳鼻口异常排泄物，甲状腺无肿年夜，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

专科查体：双下肢电击后修改，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。

术前诊断 :右足拇趾甲沟炎
手术指征 : 右足拇趾指甲旁流脓，非手术不克不及治愈。

拟施手术名称和方法 :拔甲治疗
拟施麻醉方法 : 硬膜外麻醉
注意事项 : 术中严格无菌把持，仔细止血，防止副损伤。

术者术前检查患者相关情况：患者目前病情稳定，待手术
主治医师
术后首次病程记录
0202 16:50
手术时间 : 0202 14:40 至 0202 16:40
术中诊断 : 右足拇趾甲沟炎
麻醉方法 : 局麻
手术方法 : 右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术
手术简要经过 : 右足拇趾甲沟炎
术后处理法子 : 采纳右足拇趾趾根神经阻滞麻醉，麻醉胜利后，患者取仰卧位，拇趾趾根置胶皮条止血带，惯例安尔碘消毒皮肤，铺无菌手术单。

术中见右足拇趾外侧甲沟渗出，革除趾甲两侧约2mm趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟处完全清创，清除坏死感染及炎性组织，清创完全后，完全冲刷并缝合伤口，纱布包扎伤口，术毕。

术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反响。

术后注意观察事项 : 术后抗炎对症治疗，注意创口换药。

主治医师
0202 16:50
交班记录
交班原因 : 术后患者交班
生命体征患者现T : 36.5 ℃ P : 75 次/分 R : 18 次/分
Bp : 120/80 mmHg
目前病情 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。

注意事项 : 注意患趾切口敷料情况。

主治医师
0202 16:55
接班记录
接班原因 : 术后患者接班
生命体征患者现 T: 36.5 P : 75 次/分 R : 18 次/分
Bp : 120/80 mmHg
病情变动 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。

诊疗法子 : 抗炎对症治疗。

主治医师
0203 08:00
交班记录
交班原因 : 术后患者交班
生命体征患者现T : 36.5 ℃ P : 75 次/分 R : 18 次/分
Bp : 120/80 mmHg
目前病情 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第一天,病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。

注意事项 : 目前诊断明确，治疗何理，注意抗炎对症治疗，创口换药。

主治医师
0203 10:00
田立杰主任医师查房记录
患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第一天,病情稳定，查体：神志清楚，呼吸平稳，心肺腹
部查体阴性，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。

诊疗意见 : 目前诊断明确，治疗合理，注意抗炎对症治疗。

主治医师
主任医师
0204 08:00
患者为局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第二天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。

继续抗炎对症治疗。

主治医师
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记录医师技术职称
0206 09:00
出院前记录
简要病史和患者现生命体征、阳性帮忙检查、诊疗过程 :
患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。

查体：36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋凑趣肿年夜，头颈部发育无异常，瞳孔等年夜等圆，对称。

无耳鼻口异常排泄物，甲状腺无肿年夜，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。

专科查体：双下肢电击后修改，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。

入院后完善各项帮忙检查，并于局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第四天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。

切口换药见创口愈合良好，病人及家属要求出院，劝说无效，请示上级医师同意后规画出院。

出院诊断 : 右足拇趾甲沟炎
上级医师意见患者及家属主动要求退院，已向其交代可能发生各种不良后果及患方应承担的责任，并签署自动退院告知书。

经上级医生同意，今日自动退院。

主治医师。