腹痛 疑难病例讨论

XX科疑难病例讨论（四月份）
床号：1床姓名：XX东性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 婚姻：已婚职业：无
入院时间：2019年3月29日
中医诊断：胃脘痛（湿热内蕴）
西医诊断：1.腹痛伴消瘦查因：消化道肿瘤？慢性胃炎急性发作？
2.2型糖尿病
3.腰椎滑脱症
讨论时间：2018年X月X日
主持人：XXX（护士长）主查人：XXX
参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX
发言纪要：（对护理要点、难点的分析，及改进等的记录）
XXX护师：胃脘痛、消化道出血是临床上常见的疾病之一，出血量的多少会直接影响到治疗护理的方式以及患者的预后，便血是消化道出血的常见症状之一，所以今天我们一起来学习一下消化道出血便血的观察和护理，共同探讨一下有无更好的护理方法。

简要病史：患者，男性，XX岁，因“反复上腹胀痛1月余，加重一周”于2019年3月29日15时04分门诊入院。

缘患者1月前无明显诱因下出现腹部疼痛，以剑突下阵发性胀痛为主，发作无明显规律，每次发作持续15-20min，休息后可缓解，无呕吐，伴嗳气，无反酸，伴纳差，无吞咽困难，无黑便，大便性质无明显改变，消瘦，近4月体重下降约6kg。

舌淡、苔黄厚腻，脉弦滑。

入院后完善相关检查，西医以抑酸护胃、调节胃肠道功能、改善循环及对症支持治疗为主，中医以清热利湿，健脾理气为法。

患者于4月5日早晨便血、色暗红、量大约300ml，间有上腹隐痛，查大便潜血3+，HGB（血红蛋白）81g/l，考虑活动性出血，予吸氧、心电监护，暂禁食，予血凝酶、卡络磺等止血，奥美拉唑静滴加强抑酸护胃，予奥曲肽、生长抑素等减少内脏血流，加强补液营养支持治疗，记24小时出入量。

患者仍频繁消化道出血、BCA提示HGB 54g/l、重度贫血，为纠正贫血，于4月6、7、16日分别输注B型悬浮红细胞1.5U、B型洗涤红细胞1U，B型红细胞2U，过程顺利，输血后患者无特殊不适。

4月14日，患者反复腹痛，予芬太尼贴剂对症止痛。

4月21日改普流饮食，患者依从性差，大量进食后排血便，大便潜血阳性，予禁食。

护理体检：T37.0℃（腋温），P84次/分，R20次/分，BP129/64mmHg
实验室异常指标：腹部CT提示胰腺颈部及其下方低密度软组织肿块，考虑肿瘤可能（胰腺癌？）
讨论：
XXX护士长：现请主查人介绍该患者存在的护理难点，并展开讨论。

XXX护师：我今天查房的疑难点是消化道出血便血的观察和护理。

首先我先介绍一下，消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致，根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。

便血只是一个症状，并非一种疾病。

血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑便），均称为便血。

便血多见于下消化道出血，特别是结肠与直肠病变的出血，但亦可见于上消化道出血。

便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间。

便血伴
有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病，如白血病、弥散性血管内凝血等。

XXX护师：我来说一下粪便潜血试验的意义何在。

粪便潜血试验也可叫做粪便隐血试验或匿血试验，字面的含义就是"隐藏在粪便中的，看不见的血液"，常用两个字母"OB"来表示"潜血"二字，可以写作"粪便OB"等。

正常人粪便中不会有任何血液排出来，因此潜血试验为阴性。

消化道出血、消化道溃疡病人粪便潜血试验多为阳性，或呈现间断性阳性。

消化道肿瘤患者可呈持续性阳性（95％病例），因此粪便潜血试验可作为消化道肿瘤的筛选试验。

XXX护士：我来说一下便潜血试验前有何要求。

因为粪便潜血试验采用的方法多为化学法，此方法不能判定粪便中排出的是人血还是动物血或含铁食物和药物，所以进行潜血试验前为避免假阳性出现，在试验留取粪便前三天应禁止食用动物血、瘦肉和含铁较高的食物和药物。

此外还应该注意痔疮出血或月经出血混入到粪便中造成假阳性。

也应注意牙龈出血或鼻出血被吸入消化道后，随粪便排出后引起的阳性结果，此时并不一定具有诊断价值。

XXX护士：我来说一下留取粪便标本应注意哪些问题。

粪便标本应取蚕豆大小的一块送检，并注意选取有脓血或其他异常外观的部分送检。

取标本时应注意粪便的颜色与外观等。

XXX护师：我来说一下便血与出血量关系的判断。

血便的次数与量，根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确，但血便次数多，每次的量也多，无疑是出血量大的指标。

此外，如果患者排出鲜红色或暗红色血便，甚至排出凝血块也是出血量大的佐证。

患者每次血便量少、次数少，甚至数天才解1次者，提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏，血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时，粪便可呈黑色或称柏油样便。

XXX护师补充：大便潜血+提示出血量>5~10ml，黑便提示>50~70ml，呕血提示胃内积血量≥250~300ml，无症状小于400ml，头晕、乏力、心慌提示出血量
400~500ml，出现失血性周围循环衰竭>1000ml循环血量的 20%。

XXX护师：我来说一下出血是否停止的判断。

经积极治疗后，患者血便的次数与量明显减少，提示出血减轻，当患者数天不排便或排出黄色便时，常提示出血已经停止。

XXX护师：我来说一下本病例的护理观察要点。

1.监测生命体征、神志意识；2.末梢循环、出入量、有无休克表现；3.大便的颜色、质、量，以及有无呕吐等。

特别加强饮食指导，避免进食不当诱发出血。

XXX护士长总结：感谢大家的充分准备与积极发言。

此患者依从性差，可加强健康宣教，必要时与家属、医生沟通，争取家属的理解，医生向病人说明不当饮食的严重性，加强说服力使患者认识到问题的严重性。

通过这次疑难病例讨论，我们着重学习了消化道出血便血的观察与护理，深刻认识到观察的重要性，大便的色、质、量我们也要引起足够的重视希望大家能从此次疑难病例讨论得到启发，更好的护理此类患者。

参考文献：
1.王小应.消化道出血患者的观察与护理.医学信息，2015,28（13）：150
2.高春香.上消化道出血108例临床观察及护理体会.临床合理用药，2017,10（2）:165-166。