医保支付方式及改革

医保支付方式及改革
第一节医保支付方式概述
近年来卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题，当前各国的医疗体系几乎都处于大变革时期。

在医疗改革这一世界性难题中，费用控制可谓是难题中的难点。

医疗费用负担方式的选择，也就是费用由谁来负担、负担的水平如何以及采取何种形式支付，是实现医疗费用管理和控制的一个关键环节。

不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用。

在资源供给量一定的前提下，制订科学合理、简便易行的基本医疗保险费用结算办法，是保证基本医疗保险费用支付准确无误、控制医疗费用不合理支出、规范和引导医疗服务供方行为、确保参保人员基本医疗、保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。

支付制度是指为了规范卫生服务购买方（患者、医疗保险机构以及政府）与卫生服务提供方（卫生人员与卫生机构）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。

支付制度包括支付方式及一系列相关配套措施。

科学的支付制度对医疗资源的合理配置及医疗费用控制具有至关重要的作用，并且对卫生人员与卫生机构也能起到激励的作用。

采用什么样的支付方式也是医疗服务提供过程中重要的制度安排之一。

为寻求公平、合理、有效的费用补偿，世界各国探索了多种多样的支付方式。

医疗服务支付方式可分为两个大类：一是后付式支付方式，也称后付制，典型代表是按项目付费；二是预付式支付方式，也称预付制，包括按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关分组预付制等。

国内外支付方式改革的趋势是由后付制向预付制，以打包付费为形式，从单一收（付）费方式向混合收（付）费方式进行转变。

第二节按服务项目付费方式
按服务项目付费，是指按医疗服务机构提供服务项目的数量，依据事先制订的项目单价结算医疗服务费用的方式。

它是一种后付制，以每一个服务项目为计价单位，在患者本次医疗活动全部结束以后，才能获知支付费用。

按项目付费为供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗质量一般能有较好保证，该支付方式简单易行，同时可以确切地反映出实际工作量和成本。

但医疗服务价格主要受各医
疗服务项目的单价、所耗用医疗服务数量，以及经治医生的临床经验以及行医模式等因素的影响，医疗服务提供者极易利用医疗服务的特性，诱导患者的医疗需求，进而导致医疗服务费用的不合理上涨。

在这种背景下，按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关组支付等按单元付费方式应运而生，改变以往服务提供方不必承担任何财务风险的状况，在节约医疗卫生资源上取得极大的成效。

按服务项目付费弊端在于：①刺激提供过多医疗服务，医疗费用难以控制；
②需要进行逐项审核，管理成本较高；③医疗服务价格难以科学而准确地确定；
④容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治工作。

第三节医保总额预付方式
总额预付，也叫总额预算，由政府或医疗保险机构与医疗服务供方协商，根据上年度医疗活动支出和服务总量确定供方一定时期内（通常是一年）的系列医疗服务支出总的预算额度，以此作为对医疗机构年度支付的最高限额，相当于对供方设立了一个封顶线。

它是一种预付制。

总额预付通常是建立在医疗服务提供方向患者的各种支付方式（按项目、按人头、按床日、按病种、按DRGs等）基础上的医保机构，以供方一定时期的总预算为最高限额对医疗机构进行费用支付。

可使医保方费用控制可靠有效，且管理成本较低。

总额预付制对医疗质量和效率的影响，取决于预付额是否适宜和监督措施是否有效和到位。

总额预付的弊端在于：①合理确定预算额度比较困难；②诱导医疗机构不合理减少医疗服务的提供；③弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗服务提供者缺乏工作积极性。

第四节按人头、床日付费方式
按人头付费，是指在一定时期内，对一定范围的人群，提供规定的服务，按事先确定的支付标准及服务人口数，向医疗卫生机构预先支付固定费用，供方根据合同规定的目标人群和服务方提供服务。

它是一种预付制，以每人为计价单位。

这种方式可以鼓励供方更加注重预防保健和公共卫生，防止过度服务，降低成本。

但供方可能减少一些必要的服务或拒绝重患者，而且通常服务对象一年内只能选择一个卫生机构，某种程度上限制了其选择权，供方间也缺乏竞争。

按人头付费主要用于公共卫生领域，也可以用于某些特定慢性病患者等门诊服务。

按床日付费，是指根据病情的严重程度和治疗的进展情况对住院患者进行分类，规定各床日的付费标准，医疗保险方根据患者的实际住院天数和付费标准，形成与医院进行结算的一种支付机制。

支付时不考虑实际服务量和成本。

它是一种后付制，以每床日为计价单位。

不同住院天数的患者，每床日平均费用不相同，住院初期的费用往往高于之后的日子。

按床日付费方式的优点是简单易行、便于管理，主要用于住院服务，适合疾病谱不复杂、疾病严重程度变化不大的情况。

可以激励医院提高病床使用率，减少不必要的检验、检查和手术。

缺点是医院承担了大部分经济风险，可能导致其限制日服务量、延长住院时间，还可能刺激其扩大床位规模。

在欧美国家，按床日付费主要用于一些精神类疾病。

按服务单元付费弊端在于：①由于支付总额与医疗机构提供的服务人（次）数成正比，容易刺激医疗机构分解处方，增加就诊者门诊次数，延长患者住院日；
②由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，推诿重症患者；③影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。

第五节按病种付费方式
按病种付费，也叫按病例付费，即从入院到出院一个完整的住院病例，是指以某个疾病治疗方法的主操作为基础，根据事先确定的临床治疗方案，将诊疗过程中产生的费用额包干支付。

对于某种特定的疾病，只要是入院患者满足相应的条件，无论医院在治疗患者过程中产生了多少费用，医院所得到的支付标准是固定的。

按病种付费以临床路径管理为基础，通常能够促进医疗质量的提高，控费力度强，能够促进管理和成本核算。

但如果付费标准定得过低，供方没有积极性将适宜病种纳入按病种付费范围，患者纳入后中途退出等也会导致控费效果较差。

按病种付费的弊端在于：①按病种付费适合治疗方案较为成熟的简单疾病，涉及的病种均没有并发症，不能覆盖医院大部分疾病，对于以收治疑难危重病为主的三甲医院与专科医院来说，适用于以临床路径为基础的单病种付费的病种并不多，单纯性病例及单病种限价对其不具备吸引力；②单病种只适合某些外科疾病，因为内科患者患病情况较为复杂，很难制订统一标准的临床路径；③由于单病种针对的是每个单纯性的疾病，从原理上来说患者病情、治疗方式、手术术式
等方面的不同也会造成病种付费标准的不同，这样算来，可能会产生几万种甚至更多的病种，使得单病种的吸引力降低，作用被弱化。

第六节DRGs付费方式
DRGs预付费，是指依据患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及医疗资源的消耗程度等因素将住院患者分成若干组（即DRG组），以组为单位制订付费标准。

即参照患者出院时主要诊断、手术、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归、住院时间等病情和诊治内容，将临床特征和医疗资源消耗近似的出院患者归类到同一诊断相关组，并制订统一的费用补偿标准。

在DRGs支付方式下，管理者事先制订了特定类别疾病患者群的支付标准，医疗机构为获得利润就必须主动降低经营成本，提高工作效率。

如果治疗成本小于收费标准，差额就会形成医疗机构的结余；而一旦治疗成本高于既定费率，其将遭受经济损失。

实践经验表明，DRGs支付方式在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，加强了医院经营及管理能力，公开透明的费率制订也为多方对话提供了平台。

但也存在疾病分类、费率制订较为复杂，管理成本较高的弊病。

DRGs预付费的优势在于：①DRGs相比于单病种付费，将合并症考虑在内，覆盖了内科和外科所有的住院疾病；②有助于迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数；③有利于促进医院建立健全成本核算体系，降低经营成本，提高医院的经济效益；④可促使医院加强对患者诊疗过程的管理，促进疾病诊疗的规范化；⑤进一步促进医院标准化管理和医院信息系统建设；⑥可作为评价医院医疗质量的客观标准，科学衡量医院效率、效益。

DRGs预付费的弊端在于：①应用范围局限，一些专科性医院、儿童医院、精神病医院等无法运用DRGs方法做出合理分组，被排除在统一的基于DRG的医疗费用结算系统之外；②部分DRGs偿付标准不足，出现医院推诿患者现象；③医疗创新技术、治疗方法等应用受制；④医院注重控制医疗资源的消耗，而放松对医疗质量的控制，可能影响治疗效果，增加医患纠纷；⑤医院存在将患者诊断向补偿标准更高的DRGs分组转移，过多依赖社区和康复服务的可能。

实施DRGs面临的问题和对策为：
1.建立统一完善的信息系统
实施DRGs要求医院必须有一个完善的信息系统。

目前很多医疗机构的信息系统建设还不够健全，且各部门的信息条块分割，难以集中分析。

为满足实施DRGs的要求，医疗机构应首先要建立完整可靠的住院患者电子信息系统，其次建立并完善各部门信息管理与医疗产出评价系统，最后将这些系统和医疗保险机构的信息系统相连，以保证医疗保险机构能随时监督医院的医疗服务状况，为医疗费用支付和医疗质量评估提供依据。

2.统一病历书写与疾病编码
DRGs费用标准的建立来源于病案资料。

因此，病案的准确性与可靠性直接关系到费用标准的准确性。

而目前部分医院的病历书写与疾病编码还未完全统一，有的医院甚至没有手术编码和并发症编码。

此外要加强对医务人员的培训，不断强化病历书写和疾病诊断及编码书写的规范性，提高疾病编码的完整性和准确性，避免因编码不全或错误而导致不必要的医疗保险补偿费用的损失。

3.制订临床诊疗常规及标准
实施DRGs付费也必须依照临床诊疗规范，制订入出院标准和必做项目等诊疗标准，以保证患者的权益。

通过推广使用临床路径，可以保障诊疗工作同质性，从而进一步发挥DRGs在提高医疗效率和提高治疗质量的作用。

制订各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院的情况。

此外，制订对危重患者的补偿，使DGRs分组更加细化，避免出现推诿危重患者的现象，有利于实现医疗保障制度的广覆盖和医疗服务利用的可及性。

4.建立医疗质量监督机制
可通过建立临床诊疗规范执行的监督与审查机制，或通过定期了解患者满意度和审查两周再入院率等方式，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变化情况，也可通过设置一定的奖惩机制，引导医疗机构提高医疗质量。

第七节国外医保付费方式借鉴
20世纪六七十年代以前，国际上最主要的付费方式为按项目付费，但由于按项目付费容易导致诱导需求，以及疾病谱的改变、人口老龄化、高新技术的发展等，在不同程度上都会造成医疗费用的不断上涨。

因此，在20世纪六七十年代，国际上逐渐出现了按床日付费、按病种付费、DRGs付费、总额预付等多种不同
类型的支付方式。

由于各种支付方式都有其优势与不足，因此，各国在实践过程中，不能直接照搬套用，都需要根据本国的实际情况进行适当的调整。

德国的医疗服务分为门诊治疗和住院服务两类。

在1993年以前，德国住院服务采取的是按床日付费，医院和医务人员倾向于延长住院患者的住院时间来获得更多的经济利益。

因此，德国随后出台了相关的卫生保健法案，在门诊服务部分实行在总额预算控制下的按项目付费；在住院服务部分实行在总额预算控制下的按床日付费，对于超过总额预算的部分，医疗保险基金承担75%的费用，医院承担25%的费用。

在总额预算的控制下，通过对医务人员的总体补偿水平进行控制，能够促进医务人员的内部竞争，在控制医疗费用上升的同时，也能够在一定程度上保证医疗服务的质量。

直至2004年，德国在全国范围内开始强制实行DRGs 付费。

目前，德国的DRGs在国际上得到一定的认可，使医疗资源得到了更高效的使用。

斯洛伐克和克罗地亚对于支付方式的探索，主要的做法是根据不同级别的医院分别制订床日付费标准，并采取点数法向医务人员支付劳务报酬。

但其实际的实施效果并不理想，在不同程度上出现推诿重症的现象，医院和医务人员更倾向于收治病情较轻的患者，以获得更多的经济利益。

到1999年，斯洛伐克政府在按床日付费的基础上又加入了总额预算的控制，以此来控制医疗费用的过快增长。

爱沙尼亚开展的按床日付费也是在总额预算的控制下进行的，其支付范围不仅包括了57种住院疾病病种，还包括了诊断、治疗、护理等项目，对于一些特殊的医疗服务项目，如物理治疗，则可以用单独的按项目付费的方式结算。

法国、俄罗斯、以色列等国家开展按床日付费的情况。

截至2004年，80%左右的法国公立医院和私立非营利医院受到的是总额预算的控制，而私立营利医院采用的都为按床日付费。

俄罗斯的各个地区在住院服务上采取的都是各种支付方式相组合的方式，而并非仅是单一的支付方式，尽管从总体上看是以按病种付费为主，但在很大一部分地区主要采取的仍是按床日付费。

以色列在住院服务部分主要采取的是按床日付费，在医院门诊服务部分主要采取的是按项目付费，但从1995年起，以色列所有的医院开始受到总额预算的控制。

格鲁吉亚从1995年开始在按床日付费的基础上加入了对病种的考虑，对30种不同疾病种类的病种重新进行付费方式调整。

总的来说，国际上某种支付方式的更替并不能说明某种单独的支付方式就一定会明显优于另一种方式。

各国选择一种合适的医疗费用支付方式会受到多方面因素的影响，如该国的卫生保健体制的优越性、已收集到的病例数据资料和医疗技术水平，以及整个医疗管理机制的发展水平等。