探讨胱抑素-C在冠状动脉介入术后造影剂肾损伤早期诊断中的意义

探讨胱抑素-C在冠状动脉介入术后造影剂肾损伤早期诊断中
的意义
摘要】目的探讨胱抑素-C在造影剂对早期肾损伤中预测的意义。

方法选择接受冠状动脉介入诊断和治疗的住院患者124例 ,检测应用造影剂前、后24小时的血清肌酐(Cr) 、尿素氮(BUN)、胱抑素-C（Cys-C）含量。

分析不同剂量造影剂对肾功能影响。

结果所有患者中Cys-C异常检出率高于血清Cr，造影剂剂量<100ml,对患者肾功能影响较小;造影剂剂量≥200 ml的患者术后血清Cr 、Cys-C水平明显升高。

所有患者术后Cys-C水平与造影剂剂量相关，相关系数=0.335，二者之间具有统计学意义（p=0.000）。

造影剂剂量>100 ml的患者术后Cys-C与造影剂剂量相关，相关系数=0.445，二者间具有统计学意义（p=0.000）；造影剂剂量
≥200ml 时术后Cys-C与造影剂剂量明显呈正相关，且关系密切相关系数=0.637,具有统计学意义（p=0.001）。

结论（1）血清Cys-C是目前评价早期肾功能损害的一个理想指标 ,联合检测血清Cys-C、Cr和/或超敏C反应蛋白可以提高造影剂肾损害诊断的准确性，但联合检测血清Cr、Cys-C、hsCRP并不优于联合监测Cys-C 和Cr。

（2）造影剂可导致肾功能的损害 ,并与其剂量有关，Cys-C可作为监测造影剂导致肾损伤的早期指标。

【关键词】造影剂肾功能胱抑素-C 超敏C反应蛋白
随着心脏冠状动脉(冠脉)介入技术的广泛应用 ,非离子型造影剂造影剂[1,2]作为为心血管诊断和治疗的重要显影剂 ,在某种程度上大大地降低了其不良反应的发生率 ,但其对肾功能的影响较大。

为了更好地预防和减少造影剂肾病的发生 ,我们统计了 2007 年10月-2008-10住院并接受心脏介入诊断和治疗的124例患者，检测应用造影剂前、后24h的血清Cr、BUN、Cys-C的变化，以分析不同剂量的造影剂对肾功能的影响，探讨Cys-C在冠状动脉介人诊断与治疗时造影剂对肾损伤早期诊断中的意义。

1 对象与方法
选择接受冠状动脉介入诊断和治疗的住院患者124例 ,男 67例,女57例,年龄24～87岁。

其中不稳定型心绞痛 85例 ,急性心肌梗死39例,伴或单纯高血压病患者78例。

CTA或单纯冠脉造影32例,支架置入手术92例。

排除对造影剂过敏、严重肝肾功能不全及重度心力衰竭(LVEF<30%)的患者。

造影剂采用欧乃派克或威视派克。

患者围术期尽量保持饮食、生活方式不变 , 应用造影剂前、后24小时留取空腹静脉血分别检查:hsCRP、BUN、Cr、Cys-C。

先将患者根据造影剂剂量不同分为三组：<100ml(50例)、100-200ml(53例)、≥200ml组(21例)。

比较所有患者术前、术后血清Cr及Cys-C变化、分析各组Cys-C与造影剂剂量之间关系。

Cys-C检测：采用颗粒增强透射免疫比浊法(particle2enhanced turbidimetric immunoassay ,PETIA) :本法是以多克隆抗体为基础的改良免疫比浊分析法 ,利用碳二亚胺反应将抗Cys-C IgG共价结合到 Int ex 颗粒上 ,与抗原结合形成的免疫复合物被聚乙二醇-26000 沉淀在 340 nm 处比浊 ,与同样处理的标准液比较 ,计算Cys-C 的含量。

对造影剂剂量及术前、术后血清Cr、Cys-C数据进行相关分析，所有计量资料采用x ±s表示 ,2 组间数值变量采用 t 检验, SPSS 13.0/ PC软件进行统计分析。

2 结果
124例所用的造影剂[1,2]剂量为20～440 ml ,其中<100ml的患者50例,100-200ml的53例，≥200 ml 的患者 21例。

三组平均所用的造影剂量分别为(74±22)
ml、（139±26）ml、(244 ±62) ml ,3 组剂量差异无统计学意义( P>0.05) 。

肾功能正常者选用低渗性造影剂: 欧乃派克, 肾功能异常者选用等渗性造影剂:
欧乃派克或威视派克。

按照使用造影剂后血清Cr较基线水平升高44.2umol/L或升高0.5mg/dl或升
高超过25%
为造影剂肾病的诊断标准,肾功能正常组未发生造影剂肾病1例;肾功能不全组发生2例。

所有患者中有22例血清Cys-C异常(17.74%) 、6例Cr异常( 4.9%) 、14例
BUN异常(11.2 %) ,异常率Cys-C高于Cr,二者之间无统计学意义。

造影剂剂量
<100ml,对患者肾功能影响较小;造影剂剂量≥200 ml的患者术后Cr 、Cys-C水平明
显升高。

所有患者术后Cys-C水平与造影剂剂量相关，相关系数0.335，二者之间
具有统计学意义（p=0.000）；造影剂剂量100 -200ml的患者术后Cys-C与造影剂
剂量相关，相关系数=0.445，二者间具有统计学意义（p=0.000），造影剂剂量
≥200ml 时术后Cys-C与造影剂剂量明显呈正相关，且关系密切相关系数=0.637,具
有统计学意义（p=0.001）；术前联合检测Cys-C、Cr或hsCRP时能够提高造影剂
肾病的检出率，术前联合检测Cys-C、Cr、hsCRP并不一定优于联合检测Cys-C、Cr，在造影剂剂量100 -200ml组术前联合检测Cys-C、Cr时术后Cys-C水平与造影剂剂量相关系数=0. 457，p=0.000；联合检测Cys-C、Cr、hsCRP时二者相关系数
=0.418，p=0.000;在造影剂剂量>200ml组，术前联合检测Cys-C、Cr时相关系数
=0.643，p=0.002；联合检测Cys-C、Cr、hsCRP时二者相关系数=0.638，p=0.002。

3 讨论
自从1983年 Anastasi 等首先发现Cys-C后，Cys-C逐渐引起人们的密切关注，它是半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cysteine proteinase inhibitor ,CPI)蛋白质超家族的成员
之一，由 122 个氨基酸组成 ,带正电荷 ,等电点为 9.3 ,是一种碱性非糖化低分子蛋
白质 ,分子量为13300。

正常人血清Cys-C为(0.96 ±0.20) mg/ ml。

Cys-C基因在观
察的所有组织中均有表达, 肾脏是清除循环中Cys-C的惟一排泄途径,且血清Cys-C
产生恒定, 几乎全部由肾小球滤过且被肾小管分解代谢,而不被肾小管重吸收及分泌。

血清Cys-C水平主要取决于肾小球滤过率(glomerular filtration rate ,GFR) ,是目
前反映 GFR 变化的理想指标。

肾脏功能包括肾小球的滤过功能、肾小管的重吸收及分泌功能,血中血清Cr
和BUN通过肾小球滤过进入尿液排出体外，因而血清Cr、BUN可作为评价肾脏
滤过功能的一种指标，但是由于它们受诸多因素如年龄、性别、GFR大小、（外
源性与内源性)尿素负荷及肾小管对BUN被动重吸收的情况等影响，尚未达到内
源性肾小球滤过率标志物的要求，而血清Cys-C则不受上述因素影响，目前可以
作为一种新的内源性肾小球滤过率标志物。

经皮冠状动脉介入术(PCI)在内的血运重建术是缓解症状、改善心功能、降低
心肌梗死的发生和提高患者生存率的非常重要的手段，随着经皮冠状动脉介入术(PCI)日益成熟，越来越多的人选择了这一治疗方案，随之造影剂导致的肾损害也
引起人们的关注[3]。

本研究显示造影剂能够引起肾功能的损害，并与其剂量相关，因而在行冠脉介入治疗时应严格把握适应证, 尽量减少造影剂的用量，尤其患者
术前血清Cys-C升高时，更应减少造影剂的用量，避免造影剂引起造影剂相关性
肾病的发生。

目前研究显示肾血流动力学紊乱及造影剂对肾脏的直接毒性作用是造影剂引
起肾损伤的关键因素，由于肾脏髓袢粗段升支的高转运活性, 髓质常处于低氧环
境, 因此髓质对缺血十分敏感。

这些高于血浆渗透压的造影剂可通过刺激多种血
管收缩物质如内皮素、血管加压素、腺苷等的释放, 引起肾脏血管的收缩、肾髓
质缺血而引起肾功能的损害。

造影剂导致肾脏损害的机制目前还不明确 , 主要考
虑以下方面: （1）造影剂引起肾血管持续收缩 , 造成肾小管的缺血损伤,导致肾髓
质血流明显减少；肾髓质缺氧导致组织的缺血性损伤、凋亡或细胞坏死。

（2）
造影剂对肾小管细胞的直接毒性作用。

Hizoh 等发现肾小管细胞凋亡是的一个特
征与造影剂的高渗透性密切相关 , 造影剂的高渗透性可引起肾小管上皮DNA断裂。

（3）造影剂可与 Tamm2Horsfall 蛋白相互作用形成沉淀物引起肾小管的机械性阻
塞 , 造成肾后性肾脏器质性或/和功能性损害。

另内皮素 , 特别是糖尿病伴或不伴
糖尿病肾病和其他肾功能不全患者在造影可显著升高，导致肾脏血管收缩。

另外，免疫机制可能参与造影剂肾病的发生、发展病理生理过程之中。

本实验结果显示 ,不同造影剂剂量对肾功能均有所影响，造影剂剂量<100ml
对肾功能影响较小，术后Cys-C水平与造影剂剂量有一定的相关性；造影剂剂量
≥200ml 时术后Cys-C水平与造影剂剂量明显呈正相关，且关系密切（相关系数
=0.637），具有统计学意义（p=0.001）。

在全部124 例患者中有22例血清Cys-C异常(17.74%) 、6例Cr异常(4.9%) 、
14例BUN异常(11.2%) ,异常率Cys-C高于Cr,二者尚无统计学意义。

根据本研究显示,血清Cys-C其敏感性优于血清Cr、BUN[5]，可作为评价肾功
能的理想指标[4],其与血清Cr联合检测可提高诊断的敏感度。

应对拟行冠脉介入治疗的患者作全面评估，发现存在的造成造影剂相关性肾
病的危险因素。

应对高危人群作早期评估 , 包括肾功能 (手术前的Cys-C、BUN、
Cr 、心功能、是否合并糖尿病、估计造影剂的安全使用剂量及其对肾功能可能造
成损害的程度等;对于肾功能不全患者小剂量造影剂对肾功能的损害较小，但术中
仍应尽量减少造影剂的剂量,术后须监测Cysc-C、肾功能的变化。

根据不同造影剂
的剂量对肾功能的不同影响采取相应的治疗措施，积极预防或减少造影剂相关性
肾病的发生。

在使用大剂量造影剂时，术后应严密观察Cys-C及肾功能变化，及
早发现、诊断，及时处理[6]。

目前血清Cysc-C可以作为一种新的内源性肾小球滤
过率标志物，它的检测能够早期预测发生造影剂肾病的可能性，其联合检测Cr或hsCRP可提高诊断的准确性，但联合检测Cr和hsCRP并不优于联合检测Cr,反而
造成医疗住院费用及医疗资源浪费。

因而目前应用Cysc-C判断造影剂造成早期肾损害具有重要意义。

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