辅导员班主任谈心谈话(心理辅导)记录表
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解 决 措 施
效果反馈
是否 建议 转介 心理 中心
注： 1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。
2. 谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。来自谈心谈话（心理辅导）记录
学院名称：
谈心时间：
年 月 日 地点：
谈话人：
职务：
谈话对象：
班级：
性别：
手机：
约谈方式：
□学生主动约谈
□老师约谈
约谈次数：
谈心方式（以打“√”注明） ：
□面谈；
□电话；
□短信；
□ QQ ；
□信函
谈心主题
□适应性 其他：
□人际关系
□恋爱情感
□学业
□就业
□情绪
□家庭
初步印象
谈 心 内 容