昏迷患者的神经系统检查

首要明确患者昏迷程度。
神经系统检查
Glasgow昏迷量表
1
无运动
2
刺痛时肢体伸直
1
不能言语
3
刺痛时肢体屈曲
2
只能发声
1
不睁眼
4
刺痛时躲避
3
答非所问
2
刺痛睁眼
5
刺痛能定位
4
回答有错误
3
呼唤睁眼
6
按吩咐动作
5
回答准确
4
自动睁眼
计分
运动反应
计分
言语反应
计分
睁眼反应
轻度：13－15 中度：9－12 重度：4－8 脑死亡：3
肢体运动
耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折
皮肤检查
皮肤病损
脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心
出血点-紫斑性皮疹
单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒
疱疹
慢性酒精中毒
毛细血管扩张
DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒
出血点
肝性脑病、溶血性贫血
黄疸
CO中毒
樱桃红
动脉栓塞、血管炎
局限性紫绀
低氧血症、CO2中毒
上肢坠落试验
下肢坠落试验
Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位
足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。
肢体运动
02
去皮层强直（decorticate posture）——弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。
01
去脑强直（decerebrate posture）——中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。
血压
生命体征
过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。
过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。
脉搏/心率
发热
1
感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）
2
中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。
全身性紫绀
Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗
色素增多
垂体功能减退
菜色虚胖面容
贫血、出血
苍白
静脉毒瘾过量
针眼
可能病因
口腔气味检查
大蒜味
砷中毒
肝性脑病
腐臭味或肝恶臭
尿毒症
氨味
糖尿病酮症
丙酮味
酒精中毒
酒味
可能疾患
气味
昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。
抽泣样呼吸（共济失调呼吸）
延髓下部
不规则呼吸
小脑幕上颅内压增高
呼吸徐缓
脑桥下部或延髓上部
丛集性呼吸
脑桥三叉神经运动核水平
延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）
中脑
机械样规律呼吸
双侧大脑半球
潮式呼吸
双侧大脑半球、中脑被盖上部
过度换气
呼吸异常
55%
10%
皮肤热而干燥－－中毒
多汗－－低血压、低血糖
皱缩、干燥－－脱水
快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。
长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。
丛集性呼吸－－延髓高位病变。
共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。
01
02
03
04
中枢性
中枢损伤平面
延髓被盖部、高颈髓
Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）
延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
昏迷患者的神经系统检查
单击此处添加您的正文
低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。 平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。
高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。
正常血压
01
03
02
眼征－－瞳孔
颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔
一侧散大
脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）
一侧缩小
濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等
双侧散大
脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒
双侧缩小
可能疾患
瞳孔改变
眼征－－瞳孔
随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。
01.
自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧
02.
呼吸
呼吸
外周性 减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。 增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。 中枢性 Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。
眼征－－眼姿和眼动
额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动
眼底改变
糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化
视网膜渗出或出血
蛛网膜下腔出血
视网膜前边界整齐的大片状出血
原发或继发视神经萎缩
视乳头苍白
球后视神经炎
视力正常，眼底正常
视神经乳头炎
眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍
外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高
眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍
脑干反射
蛛血
脑膜炎
脑膜刺激征
1
2
3
强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。
刺激无反应——偏身感觉障碍
刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存在
1
2
3
感觉
注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。
可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。
3
寒战而不出汗－－脑干病变。
4
单侧性寒战而无汗－－深部脑出血。
5
中暑、甲状腺危象。
6
药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒。
7
体温：昏迷患者应用肛表测体温。
低温 寒冷 休克 败血症 甲减 垂体功能减退 Werniche脑病 药物：巴比妥类 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗。
除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。