1例新生儿脑积水合并新生儿肺炎围手术期的护理体会

当代护士2021年3月第28卷第9期(下旬刊)•123•1例新生儿脑积水合并新生儿肺炎围手术期的护理体会
潘靓夏勋刘安璇向佳罗昌玉
关键词：新生儿脑积水;肺炎;脑室腹腔分流术;护理
脑积水(Hydrocephalus)是指由于多种原因造成脑脊液吸收-分泌失衡或循环通路受阻所引起的蛛网膜下腔和(或)脑室内脑脊液的异常蓄积,使脑室扩大、脑实质相应减少,多数脑积水病例呈进行性加重，从而产生颅内高压、智力发育障碍及压迫周围组织等症状在新生儿的发病率约为7.03/万左右，围生期死亡率87.7%⑵。

它严重影响患儿的健康，应采取积极治疗。

脑室-腹腔分流术适用于各种类型脑积水,它操作简便,可适应儿童身高增长，但可出现分流管堵塞、感染、假性囊肿形成、引流管移位、脏器穿孔等并发症;而脑室-心房分流术除可产生与其他分流术相似并发症外,还有一些较严重并发症,如气体栓塞、心律失常和因引流管穿透心脏而引起的心包堵塞等心脏并发症;腔静脉血栓形成和心房血栓形成,以及血栓脱落引起肺栓塞等。

因此脑室-腹腔分流术为脑积水分流的首选方法，只有在某些原因如腹腔粘连、感染等情况下，才考虑行脑室-心房分流术⑴o新生儿肺炎为新生儿常见呼吸系统疾病,患儿多表现为
D01:10.19793/ki.1006-6411.2021.09.051
工作单位：610083成都中国人民解放军西部战区总医院
潘靓:女，本科，主管护师,护士长
夏勋:通信作者
收稿日期:2020-02-11呼吸困难、发绡等症状，对新生儿生命健康危害极大，占所有新生儿死亡原因的11.2%~23.1%。

2019年1月28日我科收治1例新生儿脑积水合并新生儿肺炎患儿,现将护理要点报告如下: 1临床资料
患儿男，因“发现头围增大46+h于1月28012时40分收治入科。

患儿出生胎龄41周，系G2P1，因其母第一胎怀孕7月时发现“脑积水”在某三甲医院产检中心引产，本次孕中期行彩超检査提示“脑积水”，医生建议引产家属拒绝。

于2019年1月26日15：58剖宫产出，出生体重4162g,Apgar评分7分。

46h 前发现患儿头围增大，同时双手食指不能伸直，进奶欠佳。

入院时测得患儿头围43cm,前冈5cmx5cm,身高56cm,矢状缝裂开0.5cm；反应易激惹,哭声尖，面部不对称，双手食指屈曲、不能伸直。

1月30日在全麻下行右侧脑室腹腔分流术，术后转NICU(neonata lintensive care unit)监护,经禁食、静脉补液、呼吸机辅助呼吸等支持治疗后,术后第3天病情平稳转新生儿病室继续治疗。

患儿术后当天予肠外营养,术后第1天予配方奶喂养,术后第3天转新生儿室患儿出现发热38.2t、咳嗽、活动哭闹后可见口唇发绡、气促、鼻翼扇动，急查血常规白细胞计数16. 86x10°/L,淋巴细胞比率13.5%,肺部听诊双肺细湿啰音，诊断:新生儿肺炎。

经过专业治疗和护士精细化护理，于术后第10天出院，奶量630ml,头围43cm。

行有针对性的处理⑷o
2.7出院指导嘱患者劳逸结合,避免过度活动，少去公共场所。

消除悲观情绪，树立良好的战胜疾病的信心。

保持平静心境,避免情绪激动及过度紧张。

定期复查。

3小结
糖原贮积病n型合并妊娠在国内较为罕见。

酶替代疗法治疗糖原贮积症n型的可行性和有效性最具影响力。

本科室通过相关一系列治疗与护理，患者顺利产子并出院,本案例为国内罕见，为相关病例提供经验。

参考文献
[1]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华医学
会儿科学分会神经学组，中华医学会神经病学分会肌电
图与临床神经生理学组，中华医学会神经病学分会神经
肌肉病学组.糖原贮积病II型诊断及治疗专家共识[j].中
华医学杂志,2013,93(18)：1370-1373.
[2]韩俊梅，张缭云，孙磊，等.糖原贮积病II型1例病例分析
[J].中华肝脏病杂志,2017,25(12)：492-493,
[3]徐玲玲，梁玉坚，李素萍，等.重型糖原贮积病II型呼吸机
撤机困难的对策[J].中国现代神经疾病杂志,2019,19
(6)：393-398,
[4]Winkel LP,Van den Hout JM,Kamphoven JH,et al.Enzyme
replacement therapy in Sate-onset Pompe's disease:a three-year follow-up[J].Ann Neural,2004,55:495-502.
[5]葛胜华，王爽.糖原贮积病II型酶替代治疗1例报告[J].
临床儿科杂志,2016,34(5)：363-365.
[6]杨玉红.心理护理在妊娠护理过程中的应用效果探究[J].
中国医药指南,2019,17(21)：33,
[7]孙杰，李媛，李红霞.心理护理对产妇分娩质量的影响[J].
当代护士，2019,26(14):112-114.
[8]焦桂秀.产科心理护理对孕产妇妊娠结局的影响[J].中国
实用护理杂志,2011,27(24)：44-45.
(本文编辑：曹思军)
・124・Modem Nurse,March,2021,Vol.28,No.9
2护理
2.1术前护理
2.1.1发展性照护①进行“鸟巢”式护理。

为患儿营造子宫环境,通过改变病室的环境，如光线、噪音、温湿度等以减少刺激提高其安全感。

具体措施:a模拟类似于子宫内部的声音、光亮与温度。

护士将科室自制的襁褓预热后将裸体的患儿放置在“鸟巢”中，根据胎龄将暖箱温度调至32t,湿度60%,以遮光布对暖箱进行遮盖;保证病室安静,调低监护仪器的报警音,做到说话轻、走路轻、关门轻、操作轻，整个NICU联合持续的背景声音不应超过45dB o b.每隔2h为其变换1次体位，变换体位时动作轻柔,给予全身抚触,头部置水枕预防压伤，整个过程做好保暖措施。

②所有治疗集中进行。

为患儿穿刺抽血或进行输液，安排有新生儿室工作经验5年以上的护士。

治疗护理前，护士需修剪指甲，指甲以短于指端为宜，双手温暖,不限制患儿的肢体活动,治疗护理后清理环境，不将针帽、胶布等遗留在患儿体表，整理好电源线避免皮肤压伤。

③提倡母乳喂养。

向父母讲解母婴分离时如何喂养,并通过二维码形式推送母乳喂养相关知识;每次喂养后用温开水清洗一下口腔。

2.1.2完善各项化验包括血常规、生化、超敏C反应蛋白测定、血培养、传播九项、凝血四项、降钙素原检测血型、TORCH（IgM）组合,床旁胸片、心电图，心脏彩超,MRI（外院带入）。

术前一日交叉配血。

2.1.3术前一日完善手术部位备皮，范围以围绕穿刺点为中心直径5cm,取仰卧位,头部垫一次性无菌中单,打开换药包,戴无菌手套，取出弯盘，倒入0.5%碘伏溶液,加温至39°C，无菌纱布蘸取碘伏溶液充分湿润头发,操作要轻柔,保持皮肤的完整性,整个过程避免幅度过大导致病情加重。

2.1.4术晨2：00禁食,给予安抚奶嘴安慰,患儿安静入睡,未使用镇静剂。

术前30min静脉滴注头抱哩林钠0.15g预防感染。

2.2患儿在全麻下行右侧脑室-腹腔分流术。

全麻成功后，患者取仰卧位,头略左偏，常规消毒，铺无菌巾。

取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm处为穿刺点，围绕穿刺点作一弧形切口长约2cm,分层切开头皮、皮下、帽状腱膜，翻开皮瓣,止血。

纵形切开骨膜,磨钻颅骨钻孔，形成0.3cm大小骨孔足够分流管脑室段植入,“十”字切开硬脑膜，电灼穿刺点止血。

分流管脑室段平行中线、垂直于双外耳道连线向脑内穿刺，距皮层约0.5cm 有落空感，进针1cm后抽出针芯见脑脊液流出，回退见脑脊液波动消失,遂继续植入脑室段至距皮层4cm处,见脑脊液搏动流出良好,测脑室内压力60cm H2O,脑脊液透明清亮,暂夹闭分流管脑室段。

取剑突下直切口长约3cm,皮下通条分段自颅侧向腹侧切口分段做皮下隧道,置入分流管腹腔段。

按照正确方向连接分流管脑室段、可调压分流泵及分流管腹腔端,将可调压分流泵埋于右侧顶骨表面，按压储液囊见引流通畅。

分层切开腹部切口皮下、筋膜，显露腹膜。

切开腹膜，置入引流管腹腔段游离腹腔。

分层严密缝合各切口，腹部切口美容缝合，妥善包扎,术毕。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约10ml o输血0.7u,血浆100ml。

术毕患者全麻未醒，球囊辅助呼吸安返NICU O术后给予呼吸及生命体征支持,重症监护,密切观察病情变化。

2.3术后护理
2.3.1严密观察病情将患儿放于多功能暖箱中，调整好箱温32t,湿度55%~60%,室内温度22-24T o密切观察生命体征,特别是意识、瞳孔的变化,观察患儿前因大小及张力情况;严密观察患儿呼吸频率、节律、吸呼幅度及对称性。

术后给予抗生素抗感染、甘露醇降颅压等治疗，监测体温的变化,随时听诊肺部有无湿性啰音。

2.3.2静脉通路护理新生儿静脉细小,血管通透性强，而20%甘露醇属于高渗性药物，渗透压为1098mOsm/L,渗漏风险高。

水胶体敷料在外周静脉留置针中可有效地预防静脉炎的发生。

静脉穿刺成功后使用3M透明敷料以“O”方式固定，将水胶体敷料沿血管走行粘贴于穿刺点上方皮肤,粘贴前先用温0.9%氯化钠注射液清洁患者皮肤,待干或用纱布擦干后再贴敷料。

输液部位的观察每15min巡视一次。

2.3.3体位管理将患儿放置“鸟巢”中,全麻未醒取平卧位,头偏向左侧并固定好气管插管及呼吸机连接管。

每小时翻身一次,翻身时两名护士协作，一名护士固定好气管插管与呼吸机接头的连接处,另一名护士翻身时需注意头部可调压分流泵处于无挤压状态。

做好口腔及鼻部护理，鼻部胶布无张力固定，水胶体敷料贴于胶布底层，每8h更换水胶体敷料一次，预防鼻部压伤。

各项操作严格按照无菌操作规程，预防呼吸机相关性肺炎的发生。

全麻清醒后头部睡水枕并抬高床头10-13%待生命体征平稳血气分析正常于术后第二天拔出气管插管。

2.3.4头围的测量首先是头围测量的培训,对象为新生儿室、NICU的护士及主管医生。

头围测量一般测三个径（枕额周径、前后径、横径），枕额周径（为最大头围，自眉间至枕外粗隆间）作为常规测量方法。

主管医生每天早交班后负责测量患儿的头围，并与主班护士核实后将测量结果登记在护理记录单上。

术前头围测定44cm,术后第一天头围43cm,至出院前头围未再增长。

2.3.5新生儿肺炎护理新生儿肺炎属于感染性常见疾病，新生儿因各种免疫系统尚未发育成熟，对很多致病因子抵抗力较弱，易引发肺部炎性⑶。

患儿术后第3天转新生儿室出现发热38.2r,咳嗽、活动哭闹后可见口唇发绡、气促、鼻翼扇动，急查血常规白细胞计数16.86x10s/L,淋巴细胞比率13.5%,肺部听诊双肺细湿啰音,诊断:新生儿肺炎。

立即给予抗生素、雾化吸入、降箱温等治疗，同时给予对应的护理措施:①给予抚触护理。

抚触护理⑷干预能够有效改善新生儿肺炎患儿咳嗽、咳痰或者流涕等临床症状，有助于减少患儿呼吸系统相关性并发症的发生情况，有利于患儿身体的恢复。

患儿进食1h后，护士将患儿取俯卧位姿势，另一护士固定好头部，将润肤油倒在手中,揉搓双手温暖后进行抚触,首先在患儿的臀部、背部以及两边轻轻抚触;完成后将患儿姿势调整为侧卧位,对患儿的四肢实施按摩;患儿采用仰卧位，抚摸患儿的腹部、头部以及胸部。

在整个抚触
当代护士2021年3月第28卷第9期（下旬刊）•125•
过程中注意观察患儿的反应，如果出现哭闹、肌张力提高、兴奋性增加、肤色改变等，应暂停抚触，反应持续1min以上应停止抚触。

注意用力适当，避免过轻或过重。

抚触时保持环境安静,温度适宜,光线柔和,可以播放音乐,注意与患儿进行语言和目光的交流。

②体位管理。

转换体位⑸可以很好地平稳呼吸，使肺功能得到改善，减轻新生儿的临床症状,对病体康复和减少患儿痛苦方面都有好处，且能减短其住院治疗的时间，提高疗效。

俯卧位-仰卧位-侧卧位-头低足高位顺序，每个体位30min,每次体位转换之前，叩背大概5min,叩背时根据支气管的走向均匀叩击，从下往上，从外到内，叩击时手抬起在4cm左右，叩速大致为1min110次。

经过精心护理，患儿于术后第5天未再发热、咳嗽，听诊肺部无啰音,继续巩固治疗3d后停抗生素。

2.3.6分流管护理分流系统阻塞为最常见的并发症,常见堵塞部位为脑室端、腹腔端，少见分流阀国。

加强病房巡视，重视患儿有无哭闹、呕吐，面部痛苦表情,结合意识瞳孔及肢体活动情况判断引流效果。

2.4感染预防脑室腹腔分流术后感染发生率7%-10%,患儿可出现发热、头痛或腹痛、分流管皮下红肿等，严重者出现癫痫和意识障碍也。

入院后采取保护性隔离，患儿用物专人专用（如听诊器、体温计、奶瓶、尿不湿等），衣服、包被、床单均高压灭菌后使用,暖箱外层用含氯湿纸巾擦拭两遍,医护人员进行各项操作前均用快速手消毒凝胶洗手，严格执行各项无菌操作。

密切监测生命体征、瞳孔、意识变化,保持伤口敷料清洁干燥。

此患儿除发生新生儿肺炎外,无其他症状出现。

2.5心理护理新生儿出生后就有了感知觉，来到陌生的环境会产生恐惧心理。

入院后将患儿放入“鸟巢”中，模拟子宫环境，让患儿有边界感、安全感。

护士各项操作要轻柔，在患儿哭闹时轻轻抚摸他的躯干和四肢，让患儿安静下来。

对待家属要有同理心,家属在产检时发现有“脑积水”,坚持将他生下，本身心理压力无法预估。

护士要多与家属沟通，介绍同种手术成功的病例,使之消除顾虑,树立战胜疾病的信心。

2.6袋鼠式护理袋鼠护理不仅是增进婴儿与父（母）亲感情的桥梁，还具有让新生儿的神经系统发育、缓解疼痛、使疾病加快恢复的作用切。

患儿疼痛原因与动静脉穿刺、各种注射、采血、气管插管、手术等各种有痛性操作有关，在患儿术后第二天拔出气管插管后，对其进行袋鼠式护理。

首先，准备独立的区域包括环境、监测仪器、抢救设备等。

再者，对父母进行宣教，讲解进入病室的注意事项，如更换干净衣服、避免受凉、接触患儿前后洗手等。

母亲处于舒适体位，将裸露的婴儿放于胸前,头偏向左侧，保证两者间皮肤宜接接触，患儿熟悉妈妈的味道后短时间心率会增快,这时护士密切观察患儿面色是否有痛苦表情,呼吸是否困难，如无以上情况不必处理。

护士还可鼓励母亲通过唱患儿熟悉的歌曲、抚摸孩子躯干、四肢等方式，缓解患儿的疼痛感觉。

2.7出院指导由于患儿终身带管，必须让家属学会引流管的自我护理。

通过思维导图的方式通俗易懂向家属讲解术后康复的相关知识点，包括脑室腹腔分流管构造、测量头围的正确方法（附带视频）、如何挤压分流泵、病情的观察、随访时间、康复训练指导、呛奶的处理方法（附带视频）、维生素AD的添加、儿童保健相关知识、预防感染相关知识等。

建立微信,随时解答后续出现的问题。

3小结
脑室腹腔分流术操作简便,可适应儿童身高增长，是目前治疗新生儿脑积水最常用的方法,但可出现分流管堵塞、感染、假性囊肿形成、引流管移位、脏器穿孔等并发症。

如果不及时发现并处理术后并发症,导致手术最终失败。

本例患儿系出生后第4天行全麻手术，在我院属于首例,严密的观察和有效的护理至关重要。

我们通过术前发展性照护、术前充分的评估，术后从病情的观察、体位管理、头围测量方法、分流管护理、感染防控等方面精细化的管理,同时与家属建立了良好的沟通，取得了家属的信任，为出院后延续护理打下了良好的基础。

在静脉输液中利用水胶体敷料降低了静脉炎的发生率，对患儿进行袋鼠式护理,增进了母亲与患儿的感情,提高了母乳喂养的积极性，同时减轻了患儿的疼痛感觉。

通过护理本例患儿,护士体会到,术前完善的准备，术后有预见性、及时、对症护理，减少了并发症的发生,保证了手术的有效性，改善脑积水患儿的病情，提高了患儿日后的生活质量。

由于患儿终身带管,通过思维导图的方式通俗易懂向家属讲解术后康复的相关知识点,家长更容易掌握该病的护理方法，提高了依从性。

通过建立微信，为出院后患儿的延续护理打下了基础。

本科对该患儿的临床护理工作收到了一定的成效。

参考文献
[1]李新刚，王任直.外科学.神经外科分册[M].北京：人民卫
生出版社,2015.
[2]袁致海，房博，陈延.儿童脑积水的外科治疗术式选择[J].
中国实用神经疾病杂志,2013,16（3）：83-85.
[3]朱晓霞.抚触护理措施应用于新生儿肺炎的护理价值分析
[J].职业卫生与病伤,2018,33（2）：106-108.
[4]翁梅人.抚触护理应用于新生儿肺炎对患儿不良症状及智
能发育的影响[J].中外医学研究,2018,16（29）:72-73. [5]陈燕梅，车翠微,欧树婵.肺炎新生儿转换体位护理的应用
效果[J].当代护士（上旬刊）,2018,25（31）：121-122. [6]裴丹.1例听神经瘤导致梗阻性脑积水的护理[J].全科
理,2015,13（18）：1795-1796.
[7]胡建新，乐云，刘明秀.袋鼠式护理对缓减足月儿疫苗注射
所致疼痛的效果分析[J].重庆医学,2016,45（20）:2869.
（本文编辑：曹思军）。