腹部检查、脊柱四肢

腹部检查
概述
• 腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、 膀胱、胃肠等。 • 在其发生病变时，常可触到脏器增大或局限性 肿块，对诊断有重要意义。 • 腹部检查，同样要用视、触、叩、听四诊，但 以触诊为最重要。 • 本章主要介绍肝、脾、胆囊的检查。
肝脏：
〔触诊〕
• 主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、 边缘、搏动等。 • 触诊的准备和手法 • 触及肝脏时，应详细观察并描述下列内容：
〔压痛与叩击痛〕
• 压痛：被检者取坐位，医生用右手拇指自上而 下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。 • 叩击痛：
– 直接叩击法：用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突 – 间接叩击法：又称传导痛或冲击痛。被检者取坐位， 医生左手掌面放于病人头顶，右手半握拳以小鱼际 肌部叩击左手，观察被检者有无疼痛。
• 正常人脊椎无压痛和叩击痛。 • 脊椎病变时，局部有压痛与叩击痛。见于脊椎 结核、骨折、肿瘤、椎间盘突出等 • 急性腰肌劳损，脊柱两侧肌肉有压痛。
〔叩诊〕
• 用叩诊法确定肝脏的上下界。 • 肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、 多囊肝 • 肝浊音界缩小：爆发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、 胃肠胀气 • 肝浊音界消失、代之以鼓音：急性胃肠穿孔（为主要 体征）、腹部大手术后数日内、人工气腹。 • 肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠 • 肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸 • 膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音界也扩大， 但肝本身并未增大。
（二）脊柱活动度
1.正常活动度：颈、腰段活动范围最大，胸段活 动度小，骶椎几乎不活动。 2.活动受限： • 颈段活动受限：颈部肌纤维组织炎及韧带劳损、 颈椎病、结核或肿瘤浸润使骨质破坏；颈 椎外伤、骨折或关节脱位。 • 腰椎段活动受限：腰部肌纤维组织炎及韧带劳 损；腰椎椎管狭窄症；椎间盘突出、结核 或肿瘤浸润使腰椎骨质破坏，腰椎骨折或 脱位。
〔关节〕
• 关节是骨骼的间接连接。包括：关节面、关节 软骨、关节囊、关节腔等。关节腔内有少量滑 液，以利于两骨骼间的活动 • 某些病变可使关节发生不同程度的肿胀、变形、 运动受限。
– 如外伤或急性炎症→关节红、肿、热、痛，关节明 显肿大、变形。 – 正常凹陷消失，触之有波动感，表示关节腔内有较 多积液。
2.指关节：
• 梭状关节：常为双侧性，指间关节增生、肿胀 呈梭状畸形，或掌关节活动受限。活动期关节 部可有红肿和疼痛。见于风湿、类风湿关节炎 • 爪形手：手掌的骨间肌和小 鱼际明显萎缩，致使手指关 节呈鸟爪样。见于尺神经损 伤、进行性脊肌萎缩症、脊 髓空洞症、麻风。
3.膝关节：
• 如两侧形态不对称，红肿热痛、功能障碍，为急性关 节炎，多见于风湿性关节炎发作期。 • 关节腔积液： – 少量积液时，膝部曲屈90°，即可发现髌骨两侧的 凹陷消失。 – 大量积液：关节周围明显肿胀，触诊有浮动感，并 可出现浮髌现象。 检查方法： – 若为结核性膝关节腔 积液，有触及绒垫样 的柔软感觉。 • 血友病：轻伤后即引起关节腔或皮下出血。
• 肝脏缩小： – 见于急性或亚急性肝坏死 • 质地： • 质软（如口唇）——正常肝脏，急性肝炎 • 质韧（如鼻尖）——慢性肝炎 • 质硬（如前额）——肝硬化，肝癌（坚硬 如石） • 肝囊肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者， 可触到波动感。
2、表面状态和边缘： • 正常肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致。 • 肝病时： –表面光滑，边缘规则钝圆：脂肪肝、肝淤 血 –表面呈小结节状，边缘不规则且较薄：肝 硬 化 –表面呈大结节不均匀，边缘厚薄不规则： 肝 癌、多囊肝、肝包虫病。 –表面呈大块状隆起者：巨块型肝癌、肝脓
2.脊柱前凸：
• 脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸。多发生于 腰椎。 • 病人腹部明显向前，臀部明显向后突出。 • 见于：大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结 核、先天性髋关节脱位。亦可见于妊 娠晚期。
3.脊柱侧凸：
• 脊柱离开正中线向两侧偏曲，称为脊柱侧凸。 • 姿势性： 见于儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘突出症、 脊髓灰质炎后遗症。改变体位如平卧或向前弯 腰时，可使侧凸消失。 • 器质性： 佝偻病、脊椎损伤、慢性胸膜粘连肥厚、肩部 或胸廓畸形。改变体位不能使侧凸得到纠正。
三、胆囊
〔触诊〕 • 正常胆囊位于肝脏之后，不能触及。 • 胆囊肿大：呈梨形或卵圆形、或布袋形。张力 较高，无压痛：壶腹部周围癌 – 胆囊肿大有实性感：胆囊结石、胆囊癌
• 胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但 胆囊常不肿大，是因胆囊慢性炎症，囊壁纤维 化皱缩，与周围组织粘连失去移动性所致。 • 胰头癌压迫胆总管，导致胆道阻塞、黄疸渐进 加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称库伐雪尔 （Courvoisier）征阳性。
神经反射：
二、脾
〔触诊〕 • 正常脾脏不能触及 • 脾脏下移：内脏下垂、左侧胸积液、积气→膈下降 • 触及脾脏，应注意大小、质地、表面情况、有无压痛、 摩擦感等。 • 脾肿大的分度： – 轻度：深吸气时，脾缘≯肋下2cm – 中度：＞2cm，至脐水平以上 – 高度： ＞脐水平线或前正中线
• 脾肿大的意义： • 轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感 染性心内膜炎、败血症 • 中度肿大：
1、大小：
• 正常成人的肝脏一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的 瘦人，于深吸气时可于肋缘下触及肝下缘，约1cm内。 在剑突下可触及肝下缘，多在腹上角顶部与脐连线的 1/3以内。
• 如超出上述标准，但肝质地柔软，表面光滑、无压痛， 用叩诊叩出肝上界，若上界亦降低，肝上下径正常， 为肝下移。 • 如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。 • 肝下移常见于内脏下垂：肺气肿、右侧胸腔大量积液 导致膈肌下移。 • 肝肿大的意义： – 弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、 白血病、血吸虫病 – 局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿（包括肝包 囊虫病）。此时可看到和/或触到局 部膨隆。
1.腕关节：形态异常见于 • 腱鞘滑膜炎：在腕关节的背面或掌面，关节部 呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，影响关 节活动。多由于类风湿关节炎或结核性病变引 起。 • 腱鞘囊肿：在手腕部的背侧或桡侧，为圆形无 痛性囊状隆起，坚韧、可顺肌腱的垂直方向稍 微推动。 • 腱鞘纤维脂肪瘤：发生于腕关节背面，触之柔 软或柔韧，可随肌腱推动而来回移动 • 腕关节附近的软组织炎症、外伤与骨折，均可 使关节外形发生改变。
3.肢端肥大：
• 产生机理：在青春发育成熟后，发生垂体前叶功能亢 进，生长激素分泌增多。此时因骨骺端已愈，躯体不 能再向高大发展，只能造成骨末端及其韧带等软组织 增生、肥大，致使肢端异常粗大。 • 意义：见于生长激素腺瘤分泌生长激素过多所致。
4.骨折与关节脱位：
• 骨折可使肢体缩短或变形，局部可有肿胀、压痛、假 关节活动，有时可触到骨擦感或听到骨擦音 • 关节脱位后，可有关节弹性固定、畸形。 如肩关节脱位后呈方肩畸形，关节有疼痛、肿胀、淤 血斑，关节功能丧失。
第六节 脊柱与四肢
一、脊柱： 脊柱是维持正常姿势的主要支柱。姿势 的异常、疼痛、活动受限是脊柱疾病的主 要表现。
（一）脊柱弯曲度：
正常人有四个弯曲部位：颈、腰段向前 凸；胸、骶段向后凸，近似“S”型。 检查脊柱有否侧凸的方法：
脊柱病理性变形：
1.脊柱后凸：
• •
• • •
脊柱过度后弯称脊柱后凸。多发生于胸段。 小儿脊柱后凸，多为佝偻病引起。 青少年，多为胸椎结核，病变多发生于下胸段，由于 锥体破坏、棘突向后明显突出称为“成角畸形”，系 本 病的特点。 成人胸段呈弧形后凸，脊柱强直固定，见于强直性脊 柱炎。 老年人骨质退行性变，胸椎锥体被压缩而致脊柱后凸， 多发生于胸段上半部。 外伤性胸骨骨折
– 表面光滑者：慢粒、慢性疟疾、骨髓纤维化症 – 表面不光滑而有结节：淋巴肉瘤、恶性组织细胞病 – 表面有囊性物：脾囊肿
• 脾压痛：脾脓肿、脾梗死 • 脾压痛并有摩擦感：脾周围炎、脾梗死。因脾 包膜有纤维素性物渗出。
〔叩诊〕
• 胃泡鼓音区： – 明显缩小或消失：脾肿大、左侧胸积液、心 包积液肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水患者 • 脾浊音区扩大：各种原因所致的脾肿大 • 脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠
3、压痛： • 正常肝脏无压痛 • 肝包膜因炎症反应、或因肝肿大受到牵拉，则有 压痛： – 轻度弥漫压痛，见于肝炎、肝淤血 – 局限性剧烈压痛，见于较表浅的肝脓肿（常在 右侧肋间隙处）。
• 叩击痛：见于深部肝脓肿。
4.搏动： • 正常肝脏无搏动。肝脏炎症、肿瘤也不引起搏 动。 • 扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣 关闭不全。用手掌置于肝脏表面，即可感到其 开合样搏动。 5.肝颈静脉回流征阳性： • 当右心衰引起淤血性肝肿大时，用手压迫右上 腹部，可使颈静脉怒张更为明显，即为～。
二、四肢与关节
• 观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情 况等。 • 正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛， 活动不受限。
〔四肢〕
1.匙状指：又称反甲。
特点：指甲中央凹陷、周边隆起，指甲变薄。表面粗糙。 意义：缺铁性贫血，偶见风湿热。
2.杵状指：是指手指或足趾末端增生肥厚，呈杵状膨 大， 又称槌状指。（见图3－8－3） • 特点：指（趾）甲从根部到末端呈弧形隆起，指 （趾）端背面皮肤与指（趾）甲所构成的基 底角等于或大于180°。 • 产生机制：可能与慢性缺氧、代谢障碍、中毒性 损 害有关。 • 意义：支扩、肺脓肿、慢性脓胸、原发性支肺癌、 紫绀型先心、SBE、肝硬化等。