疾病筛查调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国疾病筛查的现状和需求，提高疾病预防控制水平，我们特此开展本次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的受教育程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专及以上
5. 您的职业：
（1）工人
（2）农民
（3）公务员/事业单位
（4）企业职员
（5）教师
（6）医生/护士
（7）自由职业者
（8）其他
二、疾病筛查知识了解程度
6. 您是否了解疾病筛查的重要性？
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）完全不了解
7. 您是否了解我国目前开展的疾病筛查项目？（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）完全不了解
8. 您是否了解疾病筛查的流程和注意事项？（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）完全不了解
三、疾病筛查参与情况
9. 您是否参加过疾病筛查？（1）是
（2）否
10. 您参加疾病筛查的频率：（1）每年一次
（2）每两年一次
（3）每三年一次
（4）偶尔参加
（5）从未参加
11. 您参加疾病筛查的项目：（1）血常规
（2）血糖
（3）血脂
（4）肝功能
（5）肾功能
（6）乳腺筛查
（7）宫颈癌筛查
（8）其他
12. 您参加疾病筛查的原因：
（1）预防疾病
（2）体检需求
（3）医生建议
（4）其他
四、疾病筛查满意度
13. 您对疾病筛查的整体满意度：
（1）非常满意
（2）比较满意
（3）一般
（4）不太满意
（5）非常不满意
14. 您对疾病筛查的以下方面满意度：
（1）筛查项目
（2）筛查流程
（3）筛查结果反馈
（4）服务态度
（5）其他
五、疾病筛查建议
15. 您对疾病筛查有哪些意见和建议？
感谢您的参与！祝您身体健康！
问卷填写说明：
1. 请根据实际情况填写问卷，确保信息的真实性和准确性。

2. 问卷中的选择题，请选择最符合您情况的选项。

3. 非选择题，请简要描述您的意见和建议。

4. 填写完毕后，请将问卷提交至指定邮箱或纸质问卷收集点。

感谢您的支持与配合！。