国家级精品课程功能失调性子宫出血华克勤讲课文档
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第二十七页，共57页。
子宫内膜异常
• 组织脆性增加 • 内膜脱落不全 • 内膜再生/修复困难 • 血管结构/功能异常
第二十八页，共57页。
子宫内膜异常(1)
组织脆性增加
• 腺体 间质 血管增生不同步
• 结构不稳定
• 缺乏支架
• 溶酶体不稳定易释放水解酶
第二十九页，共57页。
子宫内膜异常(2)
内膜脱落不全
促黄体萎缩
黄体萎缩不全 增生分泌并存 点滴出血4-5d BBT缓慢下降 内膜及时脱落
后行经再淋漓数日 d5见分泌内膜
第五十二页，共57页。
黄体功能不足
luteal phase defect,LPD 第五十三页，共57页。
第十一页，共57页。
无排卵功血比较
类型 时间
病因
卵泡
青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长
1～2年 机制未成熟（正） 无排卵
生育期 短期
应激干扰
长期
病理因素
围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育
1～2年 对中枢反应下降 夭折
第十二页，共57页。
病理生理
• 子宫内膜增生症
（endometrial hyperplasia） 简单型增生过长
• 辅助检查
(auxiliary examination)
第三十六页，共57页。
病史
• 年龄 月经史 婚育史 避孕措施 用药
• 全身慢性病：肝病 血液病 代谢病 • 发病时间 病程经过 近3次出血情况 • 出血类型 • 妇科及体检
第三十七页，共57页。
辅助检查
• B超 (ultrasound) • 宫腔镜 (hysteroscopy) • 激素测定 (endocrinologic studies)
(simple hyperplasia) 复杂型增生过长
(complex hyperplasia) 不典型增生过长
(atypital hyperplasia)
• 增生期子宫内膜
(proliferative phase endometrium)
• 萎缩型子宫内膜
(atrophic endometrium)
• 静脉窦形成破裂后不易止血
第三十二页，共57页。
血管舒缩因子异常
• 子宫内膜合成PGE2>PGF2α • 子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)
PGE2 －血管扩张
PGF2α－血管收缩 PGI2 －抑制血小板凝集 血管扩张
第三十三页，共57页。
凝血与纤溶
• 子宫内膜间质细胞无蜕膜化 • 缺少间质细胞合成相关因子
LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4 • 诊刮 (curettage)：经前1～2天或月经来潮6小时内
• CS • VS
• BBT
• TBS/涂片
• HCG
• 红细胞记数 (blood count) • 实验室检查（laboratory analysis）：凝血因素
第三十八页，共57页。
无排卵性功能失调性子宫出血
• 子宫内膜止血机制失常
第二十四页，共57页。
下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
• 青春期(adolescence) FSH释放多于LH
卵泡分泌足量E，但无LH峰 缺乏E正反馈(positive feedback)
E负反馈(negative feedback)正常
• 绝经期(perimenopause)
每3d减1/3 10mghq8-4h 同前 10mg qd *20d
倍美力 0.625 已烯雌酚 0.25 补佳乐 2
1.25-2.5mgq6h 同前 1.25 mg qd *20d
1-2mgq4~6h 同前 1mg qd *20d
4mgq8h
同前 2mg qd *20d
雌/孕 半维持量雌/首剂孕 雌不变/孕同前 雌不变/孕同前
第三十九页，共57页。
鉴别诊断
• 妊娠有关疾病
• 全身性疾病 • 生殖道感染疾病 • 生殖道肿瘤疾病
• 生殖道损伤
• 其他内分泌疾病 • 其他器官严重器质性疾病 • 药物性
第四十页，共57页。
治疗
• 止血
性激素(hormonal therapy) 辅助药物 (medical therapy) 手术(suygery) • 调节周期
青春期(adolescence)
生育期
(reproductive years)
绝经前期(perimenopause)
• 排卵性月经失调(20-30%)
黄体功能不足(luteal phase defect,LPD)
子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE)
第四十四页，共57页。
止血
辅助药物
• 促凝－立止血1-2u/iv • 抗前列腺素－氟芬那酸200mgtid
• 抗纤溶－氨甲环酸（凝血酸）：0.25tid
• Antifibrinolytic agents
－氨基己酸4～6g＋NS100ml/15min
第四十五页，共57页。
止血
手术
• 诊刮(curettage ) • 宫腔镜(hysteroscopy) • 去除子宫内膜（endometrial ablation） • 子宫切除(hysterectomia)
第十五页，共57页。
子宫内膜复杂型增生过长
complex hyperplasia
第十六页，共57页。
子宫内膜不典型型增生过长
atypital hyperplasia
第十七页，共57页。
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
第十八页，共57页。
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
全或半量*22d
内膜较厚
子宫饱满
生育期或更年期功血 安宫黄体酮10mg*10d
雌激素不足
安宫+倍美力1.25mg*10d
复方黄体酮1支*5~7d
估计过多撤退性出血 三合激素3~5d
第四十八页，共57页。
宫内孕激素释放系统
IUD含孕酮或左炔诺酮
• 经量减少96％ • 20ug入血循环 • 血液病
• 肝肾功能衰竭
第四十二页，共57页。
大量出血止血法
• 目的
8h内止血显效，24～48h血止
• 适应症
P －体内有一定E水平者 E － E水平偏低，内膜较簿
E、P－减少雌激素用药量
第四十三页，共57页。
激素止血法
药名 剂量∕片(mg) 首剂 减量
维持
炔诺酮 0.625
（妇康片） 甲孕酮 2
（安宫黄体酮）
5mgq8-4h 2-3d血止 5mg qd *20d
国家级精品课程功能失调性子宫出血华克勤
第一页，共57页。
正常月经特点
• 周期、持续时间、经量: 规律性/自限性
• 受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节异常
第二页，共57页。
出血类型
• 月经频率异常 • 月经量或天数异常 • 经间期出血
(Metrorrhagia)
第三页，共57页。
月经频率异常
(hypermenorrhea) • 月经过少
(hypomenorrhea)
• 月经不规则
(metrorrhagia)
• 经量频多
(menometrorrhagia)
第五页，共57页。
经间期出血
• 经前或经后出血
黄体萎缩不全
子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落
• 排卵期出血
第六页，共57页。
第十三页，共57页。
子宫内膜增生过长比较
类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后
简单型 轻度 腺囊型
密集
增生
轮廓不规则
腺腔扩大
单层 假复层
1％Ca
复杂型 不典型
腺瘤型
高度增生 减少 背靠背
异型增生
复层 假复层
3％Ca
核分裂相 15％ Ca
第十四页，共57页。
子宫内膜简单型增生过长
simple hyperplasia
卵巢功能衰退
卵泡未能成熟排卵
第二十五页，共57页。
子宫内膜止血机制失常
• 雌激素波动 • 子宫内膜异常 • 血管舒缩因子异常 • 凝血与纤溶
第二十六页，共57页。
雌激素波动
• 撤退性出血
FSH波动引起E波动 E降到一定水平 不足以支持内膜增生
• 突破性出血
内膜增生达一定厚度 需要更多E E又未能增加呈相对不足
内膜塌陷 坏死 脱落 • 不同步 • 不完全
• 不规则 • 局灶性
第三复困难
• 缺乏足够组织丢失量
• 无法刺激内膜增生 修复
第三十一页，共57页。
子宫内膜异常(4)
血管结构 功能异常
• 螺旋小动脉未能形成良好螺旋 • 血流快 • 血管壁薄收缩功能不佳 • 缺乏血管收缩因子
（oligomenorrhea）
• 月经频发 <21-24d
(polymenorrhea)
• 月经稀发 >35-40d
(oligomenorrhea)
• 闭经
>6m/3c
(amenorrhea)
第四页，共57页。
月经量或天数异常
• 月经过多>80ml>7d
（menorrhagia）
• 经量过多>80ml
临床表现
• 周期不规则：数天至1-3月不等
(cycle length)
• 经期长短不一：1-2天至1个月以上
(duration)
• 经量多少不定：淋漓不尽至冲血
(amount of bleeding)
• BBT单相
第三十五页，共57页。
诊断
• 病史
(history)
• 体格检查
(physical examination)
(withdrawal bleeding)
• 雌激素突破性出血: 达到/超过E内膜出血阈值
（breakthrough bleeding）
第二十三页，共57页。
发病机制
• 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
(dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis)
• 促排卵
第四十一页，共57页。
止血
• 性激素
•P
• 抗E作用：E2 硫酸E1
• 抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂
• 内膜间质呈蜕膜样变化
•E
• 修复内膜创面 • 升高纤维蛋白原水平 • 增加凝血因子
• 促进血小板凝聚
• 毛细血管通透性降低 •T
• 抗雌激素作用
• 减少盆腔充血 • 增加子宫血管张力
第四十六页，共57页。
调节月经周期
• 全周期疗法
雌、孕激素序贯法
雌、孕激素联合法
• 后半周期疗法
第四十七页，共57页。
周期疗法
疗法
适应症
方法
序贯法
联合法 后半周期
青春期或生育期功血 倍美力1.25mg*22d+
雌激素水平较低
黄体酮10mg*10d
子宫偏小
生育期或更年期功血 Ⅰ或Ⅱ避孕药
雌激素水平较高
卵泡发育不良 分泌反应落后2d 周期短
BBT双相
促卵泡发育
LH峰分泌不足 腺体间质发育不同步 黄体期短 后半周期<11d 加强排卵峰
LH低脉冲缺陷
不孕
分泌反应落后2d 刺激黄体
黄体发育不全
流产
P<47.7nmol/L 替代黄体
<15ng/ml
溶黄体机制失常 d5见分泌内膜 经期延长9-10d BBT双相
第四十九页，共57页。
内膜病变转化
• 简单型－孕激素后半周期疗法 • 复杂型－孕激素全周期疗法3月后诊刮
• 不典型－子宫切除（己生育）
－甲羟孕酮200~500mgq2w（未生育）
第五十页，共57页。
排卵性功能失调性子宫出血
ovulatory menstrual dysfunction
• 黄体功能不足
• 生理性止血作用减弱 • 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多
• 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 （ plasminogen activator inhibitor,PAI-1） -保持血管稳定性
-抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解
• 组织因子-启动血凝 （ tissue factor,TF）
第三十四页，共57页。
(luteal phase defect,LPD)
黄体分泌孕酮不足
黄体期缩短<11d • 子宫内膜不规则脱落
(irregular shedding of endometrium,ISE)
黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落
第五十一页，共57页。
鉴别诊断
类型 发病机制 病理 临床表现 诊断
治疗
LPD
ISE
第十九页，共57页。
萎缩型子宫内膜
atrophic endometrium
第二十页，共57页。
第二十一页，共57页。
子宫内膜不典型型增生特点
• 形态学：腺上皮
• 组织计量学：胞核 • 细胞倍增时间及DNA合成间期： • 对孕酮反应
第二十二页，共57页。
子宫内膜出血机理
• 雌激素下降50％
• 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关 • 无排卵：E波动或内膜厚无法维持 • 雌激素撤退出血: 卵泡闭锁致E 内膜失去支持
第七页，共57页。
第八页，共57页。
第九页，共57页。
分类
• 无排卵性(anovulation) • 排卵性(ovulation)
黄体不健
排卵期出血
第十页，共57页。
功能失调性子宫出血
(dysfunctional uterine bleeding，DUB)
• 无排卵功能失调性子宫出血(70-80%)
子宫内膜异常
• 组织脆性增加 • 内膜脱落不全 • 内膜再生/修复困难 • 血管结构/功能异常
第二十八页，共57页。
子宫内膜异常(1)
组织脆性增加
• 腺体 间质 血管增生不同步
• 结构不稳定
• 缺乏支架
• 溶酶体不稳定易释放水解酶
第二十九页，共57页。
子宫内膜异常(2)
内膜脱落不全
促黄体萎缩
黄体萎缩不全 增生分泌并存 点滴出血4-5d BBT缓慢下降 内膜及时脱落
后行经再淋漓数日 d5见分泌内膜
第五十二页，共57页。
黄体功能不足
luteal phase defect,LPD 第五十三页，共57页。
第十一页，共57页。
无排卵功血比较
类型 时间
病因
卵泡
青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长
1～2年 机制未成熟（正） 无排卵
生育期 短期
应激干扰
长期
病理因素
围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育
1～2年 对中枢反应下降 夭折
第十二页，共57页。
病理生理
• 子宫内膜增生症
（endometrial hyperplasia） 简单型增生过长
• 辅助检查
(auxiliary examination)
第三十六页，共57页。
病史
• 年龄 月经史 婚育史 避孕措施 用药
• 全身慢性病：肝病 血液病 代谢病 • 发病时间 病程经过 近3次出血情况 • 出血类型 • 妇科及体检
第三十七页，共57页。
辅助检查
• B超 (ultrasound) • 宫腔镜 (hysteroscopy) • 激素测定 (endocrinologic studies)
(simple hyperplasia) 复杂型增生过长
(complex hyperplasia) 不典型增生过长
(atypital hyperplasia)
• 增生期子宫内膜
(proliferative phase endometrium)
• 萎缩型子宫内膜
(atrophic endometrium)
• 静脉窦形成破裂后不易止血
第三十二页，共57页。
血管舒缩因子异常
• 子宫内膜合成PGE2>PGF2α • 子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)
PGE2 －血管扩张
PGF2α－血管收缩 PGI2 －抑制血小板凝集 血管扩张
第三十三页，共57页。
凝血与纤溶
• 子宫内膜间质细胞无蜕膜化 • 缺少间质细胞合成相关因子
LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4 • 诊刮 (curettage)：经前1～2天或月经来潮6小时内
• CS • VS
• BBT
• TBS/涂片
• HCG
• 红细胞记数 (blood count) • 实验室检查（laboratory analysis）：凝血因素
第三十八页，共57页。
无排卵性功能失调性子宫出血
• 子宫内膜止血机制失常
第二十四页，共57页。
下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
• 青春期(adolescence) FSH释放多于LH
卵泡分泌足量E，但无LH峰 缺乏E正反馈(positive feedback)
E负反馈(negative feedback)正常
• 绝经期(perimenopause)
每3d减1/3 10mghq8-4h 同前 10mg qd *20d
倍美力 0.625 已烯雌酚 0.25 补佳乐 2
1.25-2.5mgq6h 同前 1.25 mg qd *20d
1-2mgq4~6h 同前 1mg qd *20d
4mgq8h
同前 2mg qd *20d
雌/孕 半维持量雌/首剂孕 雌不变/孕同前 雌不变/孕同前
第三十九页，共57页。
鉴别诊断
• 妊娠有关疾病
• 全身性疾病 • 生殖道感染疾病 • 生殖道肿瘤疾病
• 生殖道损伤
• 其他内分泌疾病 • 其他器官严重器质性疾病 • 药物性
第四十页，共57页。
治疗
• 止血
性激素(hormonal therapy) 辅助药物 (medical therapy) 手术(suygery) • 调节周期
青春期(adolescence)
生育期
(reproductive years)
绝经前期(perimenopause)
• 排卵性月经失调(20-30%)
黄体功能不足(luteal phase defect,LPD)
子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE)
第四十四页，共57页。
止血
辅助药物
• 促凝－立止血1-2u/iv • 抗前列腺素－氟芬那酸200mgtid
• 抗纤溶－氨甲环酸（凝血酸）：0.25tid
• Antifibrinolytic agents
－氨基己酸4～6g＋NS100ml/15min
第四十五页，共57页。
止血
手术
• 诊刮(curettage ) • 宫腔镜(hysteroscopy) • 去除子宫内膜（endometrial ablation） • 子宫切除(hysterectomia)
第十五页，共57页。
子宫内膜复杂型增生过长
complex hyperplasia
第十六页，共57页。
子宫内膜不典型型增生过长
atypital hyperplasia
第十七页，共57页。
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
第十八页，共57页。
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
全或半量*22d
内膜较厚
子宫饱满
生育期或更年期功血 安宫黄体酮10mg*10d
雌激素不足
安宫+倍美力1.25mg*10d
复方黄体酮1支*5~7d
估计过多撤退性出血 三合激素3~5d
第四十八页，共57页。
宫内孕激素释放系统
IUD含孕酮或左炔诺酮
• 经量减少96％ • 20ug入血循环 • 血液病
• 肝肾功能衰竭
第四十二页，共57页。
大量出血止血法
• 目的
8h内止血显效，24～48h血止
• 适应症
P －体内有一定E水平者 E － E水平偏低，内膜较簿
E、P－减少雌激素用药量
第四十三页，共57页。
激素止血法
药名 剂量∕片(mg) 首剂 减量
维持
炔诺酮 0.625
（妇康片） 甲孕酮 2
（安宫黄体酮）
5mgq8-4h 2-3d血止 5mg qd *20d
国家级精品课程功能失调性子宫出血华克勤
第一页，共57页。
正常月经特点
• 周期、持续时间、经量: 规律性/自限性
• 受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节异常
第二页，共57页。
出血类型
• 月经频率异常 • 月经量或天数异常 • 经间期出血
(Metrorrhagia)
第三页，共57页。
月经频率异常
(hypermenorrhea) • 月经过少
(hypomenorrhea)
• 月经不规则
(metrorrhagia)
• 经量频多
(menometrorrhagia)
第五页，共57页。
经间期出血
• 经前或经后出血
黄体萎缩不全
子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落
• 排卵期出血
第六页，共57页。
第十三页，共57页。
子宫内膜增生过长比较
类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后
简单型 轻度 腺囊型
密集
增生
轮廓不规则
腺腔扩大
单层 假复层
1％Ca
复杂型 不典型
腺瘤型
高度增生 减少 背靠背
异型增生
复层 假复层
3％Ca
核分裂相 15％ Ca
第十四页，共57页。
子宫内膜简单型增生过长
simple hyperplasia
卵巢功能衰退
卵泡未能成熟排卵
第二十五页，共57页。
子宫内膜止血机制失常
• 雌激素波动 • 子宫内膜异常 • 血管舒缩因子异常 • 凝血与纤溶
第二十六页，共57页。
雌激素波动
• 撤退性出血
FSH波动引起E波动 E降到一定水平 不足以支持内膜增生
• 突破性出血
内膜增生达一定厚度 需要更多E E又未能增加呈相对不足
内膜塌陷 坏死 脱落 • 不同步 • 不完全
• 不规则 • 局灶性
第三复困难
• 缺乏足够组织丢失量
• 无法刺激内膜增生 修复
第三十一页，共57页。
子宫内膜异常(4)
血管结构 功能异常
• 螺旋小动脉未能形成良好螺旋 • 血流快 • 血管壁薄收缩功能不佳 • 缺乏血管收缩因子
（oligomenorrhea）
• 月经频发 <21-24d
(polymenorrhea)
• 月经稀发 >35-40d
(oligomenorrhea)
• 闭经
>6m/3c
(amenorrhea)
第四页，共57页。
月经量或天数异常
• 月经过多>80ml>7d
（menorrhagia）
• 经量过多>80ml
临床表现
• 周期不规则：数天至1-3月不等
(cycle length)
• 经期长短不一：1-2天至1个月以上
(duration)
• 经量多少不定：淋漓不尽至冲血
(amount of bleeding)
• BBT单相
第三十五页，共57页。
诊断
• 病史
(history)
• 体格检查
(physical examination)
(withdrawal bleeding)
• 雌激素突破性出血: 达到/超过E内膜出血阈值
（breakthrough bleeding）
第二十三页，共57页。
发病机制
• 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
(dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis)
• 促排卵
第四十一页，共57页。
止血
• 性激素
•P
• 抗E作用：E2 硫酸E1
• 抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂
• 内膜间质呈蜕膜样变化
•E
• 修复内膜创面 • 升高纤维蛋白原水平 • 增加凝血因子
• 促进血小板凝聚
• 毛细血管通透性降低 •T
• 抗雌激素作用
• 减少盆腔充血 • 增加子宫血管张力
第四十六页，共57页。
调节月经周期
• 全周期疗法
雌、孕激素序贯法
雌、孕激素联合法
• 后半周期疗法
第四十七页，共57页。
周期疗法
疗法
适应症
方法
序贯法
联合法 后半周期
青春期或生育期功血 倍美力1.25mg*22d+
雌激素水平较低
黄体酮10mg*10d
子宫偏小
生育期或更年期功血 Ⅰ或Ⅱ避孕药
雌激素水平较高
卵泡发育不良 分泌反应落后2d 周期短
BBT双相
促卵泡发育
LH峰分泌不足 腺体间质发育不同步 黄体期短 后半周期<11d 加强排卵峰
LH低脉冲缺陷
不孕
分泌反应落后2d 刺激黄体
黄体发育不全
流产
P<47.7nmol/L 替代黄体
<15ng/ml
溶黄体机制失常 d5见分泌内膜 经期延长9-10d BBT双相
第四十九页，共57页。
内膜病变转化
• 简单型－孕激素后半周期疗法 • 复杂型－孕激素全周期疗法3月后诊刮
• 不典型－子宫切除（己生育）
－甲羟孕酮200~500mgq2w（未生育）
第五十页，共57页。
排卵性功能失调性子宫出血
ovulatory menstrual dysfunction
• 黄体功能不足
• 生理性止血作用减弱 • 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多
• 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 （ plasminogen activator inhibitor,PAI-1） -保持血管稳定性
-抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解
• 组织因子-启动血凝 （ tissue factor,TF）
第三十四页，共57页。
(luteal phase defect,LPD)
黄体分泌孕酮不足
黄体期缩短<11d • 子宫内膜不规则脱落
(irregular shedding of endometrium,ISE)
黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落
第五十一页，共57页。
鉴别诊断
类型 发病机制 病理 临床表现 诊断
治疗
LPD
ISE
第十九页，共57页。
萎缩型子宫内膜
atrophic endometrium
第二十页，共57页。
第二十一页，共57页。
子宫内膜不典型型增生特点
• 形态学：腺上皮
• 组织计量学：胞核 • 细胞倍增时间及DNA合成间期： • 对孕酮反应
第二十二页，共57页。
子宫内膜出血机理
• 雌激素下降50％
• 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关 • 无排卵：E波动或内膜厚无法维持 • 雌激素撤退出血: 卵泡闭锁致E 内膜失去支持
第七页，共57页。
第八页，共57页。
第九页，共57页。
分类
• 无排卵性(anovulation) • 排卵性(ovulation)
黄体不健
排卵期出血
第十页，共57页。
功能失调性子宫出血
(dysfunctional uterine bleeding，DUB)
• 无排卵功能失调性子宫出血(70-80%)