计划生育手术待遇申报表
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表3
计划生育手术待遇申报表
企业名称：（公章）
职工பைடு நூலகம்名
性别
年龄
社会保障号码
手术时间
手术医疗机构
计划生育
手术项目
□流产
□引产
□放置宫内节育器
□取出宫内节育器
□绝育术
□复通术
流（引）产
级别
□2个月以下
□2个月～3个月以下
□3个月～4个月以下
□4个月及以上
流（引）产
医疗费
流（引）产
津贴
其他计生手术医疗费
备注：流（引）产医疗费及津贴、其他计生手术医疗费由经办机构填写
企业经办人：联系电话：申报时间：年月日
计划生育手术待遇申报表
企业名称：（公章）
职工பைடு நூலகம்名
性别
年龄
社会保障号码
手术时间
手术医疗机构
计划生育
手术项目
□流产
□引产
□放置宫内节育器
□取出宫内节育器
□绝育术
□复通术
流（引）产
级别
□2个月以下
□2个月～3个月以下
□3个月～4个月以下
□4个月及以上
流（引）产
医疗费
流（引）产
津贴
其他计生手术医疗费
备注：流（引）产医疗费及津贴、其他计生手术医疗费由经办机构填写
企业经办人：联系电话：申报时间：年月日